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引言  

　　艰难梭菌一般寄生在人的肠道中，广泛存在于自然环境及人和部分家禽的粪便中。1935年Hall和0'Toole首次从新生儿粪便中分离到该菌。1978年Tedesco首次鉴定产生毒素的艰难梭菌与林可霉素治疗后出现的假膜性结肠炎相关。

　　一、微生物学特性

　　艰难梭菌（Clostridium difficile,CD）是专性厌氧的革兰阳性芽孢杆菌，难以杀灭。为粗长杆菌，芽胞呈卵圆形、直径比菌体略大、位于菌体的次极端。

图 革兰氏染色艰难梭菌

　　二、流行病学特点

　　CD在健康成年人结肠的定植比例为3%，住院患者定值比例有20-40%。CD也是医疗机构内感染性腹泻最常见的病原体之一。

　　近年来，由于抗生素的滥用导致肠道菌群失调，艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection,CDI）的发病率不断上升，且随着高毒力菌株027/NAP1/B1型在欧洲和北美的爆发流行，CDI的患病率、疾病严重程度和死亡率明显增加。然而不同国家和地区报道差异较大，我国引起感染的CD流行菌株为RT017 (ST37)，RT046 (ST35) 和RT012(ST54)，而健康人分离的CD则以多位点序列分型 ST54、ST3 和 ST2 为主。  

　　三、所致疾病与临床信息

　　艰难梭菌（CD）是人类肠道中的正常菌群之一，为条件致病菌。长期广谱抗菌药物（尤其是克林霉素、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素）的暴露、老年人、严重基础疾病、炎症性肠病（尤其是溃疡性结肠炎）、胃肠手术、长期PPI和H2受体阻滞剂的使用，是CDI的危险因素。

　　CD分为非产毒型和产毒型菌株，前者不致病，而后者主要产生毒素A（tcdA）和毒素B（tcdB）两种毒素，二者可破坏肠黏膜的完整性，可表现为无症状携带者、抗生素相关性腹泻（CDAD）、伪膜性肠炎 （PMC）、暴发性肠炎（FC）、肠穿孔、中毒性巨结肠或死亡。其症状可由单一腹泻到发热、腹痛、腹胀，甚至脱水、中毒性结肠炎和脓毒血症等，粪便中可有黏膜状物存在。腹泻初期为水样便，后期可发展为脓血便。可最早于开始用药后数小时~2d内出现，最晚于停药后3周内。

　　1.无症状携带者：是重要的传染源。尤其是新生儿，因其肠道缺乏艰难梭菌产生的毒素的受体，常携带细菌而不致病，比例高达60~70%。

　　2.抗生素相关性腹泻：20%~30%由CD所致，其他如金黄色葡萄球菌和产气荚膜梭菌等也可导致。

　　3.假膜性结肠炎：5%的CDI患者可出现血水样腹泻，排出假膜，并伴有发热、白细胞增多等全身中毒表现，严重者可危及生命。

　　四、诊断方法

　　CDI确诊诊断标准: 患者出现中至重度腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件: ①粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性；②内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。

　　CDI临床诊断标准：符合危险因素+临床表现，排除肠易激综合征、炎症性肠病等。

　　1.实验室检查

　　2.其他检查

　　五、耐药性与耐药机制

　　CD是一种多重耐药菌，对大环内酯类、林可酰胺类、四环素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类呈多重耐药。目前CD对临床常用的CDI抗菌药物敏感性较前下降，Meta分析，CD对利福平、四环素及甲硝唑均呈现不同程度的耐药，但对万古霉素完全敏感。

　　六、治疗：根据感染严重程度，给予不同的治疗方案

　　1.一般治疗：停用与CDI相关的抗菌药物，消除危险因素；保持水电解平衡；积极对症处理，禁用解痉剂。

　　——如因治疗需要继续使用抗菌药物，尽可能选择与CDI相关性小的药物：如，氨基糖苷类、磺胺类、大环内酯类、万古霉素、替加环素类、利奈唑胺等。

　　2.抗菌治疗：主要为甲硝唑、万古霉素、替考拉宁、非达霉素；共识中提及替加环素静滴治疗重症CDI可能有效；利福昔明在治疗接近终点时使用可减少复发风险。

　　——①无特殊说明书时，以上药物均为口服给药；②急性腹泻时静滴甲硝唑可能有效，但麻痹性肠梗阻时无效；③甲硝唑起效慢于万古霉素，故重症感染优选万古霉素；④非达霉素与万古霉素疗效相当，且复发率显著降低。

　　3.其他治疗：益生菌如布拉氏酵母菌，或静滴丙种球蛋白以提供艰难梭菌毒素抗体，共识中提及可能有效；粪便移植能够纠正患者肠道菌群紊乱，仅适用于复发性CDI，目前处于临床研究阶段。

　　4.外科治疗：重症 CDI 患者应完善腹部CT，是否存在中毒性巨结肠、肠穿孔、全结肠炎等，以尽早确定外科干预时机。方法包括结肠切除、结肠旷置回肠造瘘、保留结肠并万古霉素冲洗术等。

　　链接——具体治疗方案

　　八、尾声

　　尽管CDI归因死亡率有上升趋势，且容易复发，但大多数患者仍会康复。接触隔离是预防CDI的重要措施，至少持续到腹泻消失后48小时，酒精不能杀灭艰难梭菌芽孢，推荐肥皂水洗手能有效地清除芽孢和流动水洗手，可以预防感染。

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