万古霉素_第一代糖肽类抗生素_多肽类_抗微生物感染药物

其他名称

盐酸万古霉素、凡可霉素、稳可信、来可信、方刻林、VANCOR、Vancocin、Diatracin

英文名称

Vancomycin

基本药物

非基药

医保类别

医保(乙)

医保备注

2023版，注射剂并限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统重症感染及菌血症

处方或非处方药

处方药

妊娠期用药方式

口服给药；肠道外给药

孕妇用药安全分级

B；C

性状

其盐酸盐为白色粉末，极易溶于甲醇，微溶于乙醇、丙酮和乙醚。

贮存条件

室温下保存。

适应证

⑴本品仅适用于革兰氏阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药葡萄球菌属（MRSA及MRCNS）、肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致的败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等；
⑵本品亦适用于粒细胞减少或缺乏症合并革兰氏阳性菌感染患者；
⑶青霉素过敏或经其他抗生素治疗无效的严重革兰氏阳性菌感染患者；
⑷口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致的假膜性肠炎患者。
⑸用于难辨梭状芽胞杆菌相关性腹泻【美国FDA已批准】。
　　由于万古霉素在临床上广泛应用，已经出现了耐万古霉素金葡菌（VISA，VRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）。因此美国疾病控制中心（CDC)和医院感染控制咨询委员会（HICPAC）制订了预防和控制上述耐药菌的措施指南，建议下列情况不使用万古霉素：①外科手术前常规预防用药；中心或周围静脉导管留置者的全身或局部预防用药；持续腹膜透析或血液透析的预防用药；低体重新生儿感染的预防。②MRSA带菌状态的清除和肠道清洁。③粒细胞缺乏者发热的经验治疗。④单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长而不能排除污染可能者。⑤不作为假膜性肠炎的首选药物。⑥局部冲洗。

药理作用

　　⑴药效学：万古霉素是一种无定形糖肽类抗生素，对多数革兰阳性球菌和杆菌具有杀菌作用；对肠球菌属具抑制作用；作用机制主要为抑制细菌细胞壁的合成，其作用部位与青霉素类和头孢菌素类不同。本品与细胞壁肽聚糖的前体D-丙氨酰-D-丙氨酸紧密结合，抑制细胞壁肽聚糖的合成，导致细菌细胞溶解；本品也可能改变细菌细胞膜渗透性，并选择性地抑制RNA的合成；本品不与青霉素类竞争结核部位。
　　万古霉素对革兰阴性菌、分枝杆菌属、拟杆菌属、立克次体属、衣原体属或真菌均无效。
　　⑵药动学：吸收后可广泛分布于全身大多数组织和体液中，在血浆、胸膜、心包、腹膜、腹水和滑膜液中可达有效浓度，尿中浓度高，胆汁中不能达到有效浓度，不能迅速穿过正常血脑屏障进入脑脊液中，但脑膜有炎症时可渗入脑脊液中并达到有效治疗浓度。本品可通过胎盘。分布容积0.43～1.25L/kg。蛋白结合率约55％。可能经肝脏代谢。
　　血药峰浓度，一次静脉给药0.5g后约10～30mg/L，给药1.0g后约25～50mg/L。ｔ_1/2成人为6小时（4～11小时），小儿约2～3小时；约80％～90％在24小时内由肾小球滤过经尿以原形排泄，少量经胆汁排出。血液透析或腹膜透析不能有效地清除本品。

不良反应

早期的制剂中有较多杂质，耳、肾毒性及皮疹等不良反应发生率较高；目前使用的制剂较纯，不良反应尤其肾毒性明显减少。
⑴发生率较少者为：听力减退、耳鸣或耳部饱满感（耳毒性）、血尿、呼吸困难、嗜睡、尿量或排尿次数显著增多或减少、食欲减退、恶心或呕吐、异常口渴、软弱（肾毒性）等。
⑵“红颈综合征”发生率低，多见于快速大剂量静滴后，症状有食欲不佳、寒战或发热、昏厥、瘙痒、恶心或呕吐、心跳加快、皮疹或面红，颈根、上身、背、臂等处发红或麻刺感（释放组胺）。用药前使用抗组胺药常可使症状减轻或避免症状出现。
⑶偶有药物热、皮疹、瘙痒等变态反应，静脉给药可引起血栓性静脉炎，偶有粒细胞减少或血小板减少，心力衰竭等。

肝损伤

⑴肝毒性： 静脉注射万古霉素的患者中，1至5%的患者出现轻度暂时性无症状的血清转氨酶升高，但对照药物也出现相同或较低比例的血清转氨酶异常。极少情况下，虽然常无黄疸，但血清酶升高幅度非常明显，并伴有轻微症状。虽然尚无可信报告表明万古霉素可能导致明显的黄疸型临床肝损伤有关，但万古霉素与各类过敏性反应有关，包括史蒂芬斯－強森症候群、中毒性表皮坏死松解症，以及药疹、嗜酸性粒细胞增多及系统症状的特征性综合征(DRESS)。该综合征通常于万古霉素注射治疗(iv)开始后的3至4周内出现。临床表现多为发烧和严重的皮疹，但也出现肾、呼吸或心脏衰竭、嗜中性白血球减少症、血小板减少和轻微的肝损伤等系统症状。实际上，因万古霉素导致的DRESS综合征常伴有血清酶升高，但显著升高、肝损症状和黄疸罕见。注射万古霉素的患者常出现包括败血症在内的多种合并症，且同时接受多种抗生素，导致难以界定万古霉素与过敏性反应和肝损伤的关系。DRESS综合征的其他常见致因包括别嘌呤醇、磺酰胺类和芳香组抗痉挛药。这些DRESS的致因更有可能导致临床明显的甚至致命的肝损伤。
⑵损伤机制： 万古霉素未经肝代谢即迅速经由尿液排出，这大概是无明显肝毒性的原因。在静脉注射万古霉素所致的DRESS综合征和史蒂芬斯－強森症综合征，相关的轻度无黄疸性肝炎可能由超敏性反应引起。由于万古霉素口服几乎不吸收，与之相关的ALT升高令人惊讶，但活动性肠炎的存在可能使一些全身性（药物）暴露成为可能。

肾损伤

可导致肾损伤。

禁忌症

对本品过敏者禁用。肾功能不全者禁用。

注意事项

⑴万古霉素静脉给药可穿过胎盘，可致胎儿第8对脑神经损害。因此孕妇在危及生命的情况下或患有严重疾患而其他药物无效或不能应用时，药充分权衡利弊后慎用。
⑵万古霉素静脉给药后广泛分布于多数体液中，并可在乳汁中排出。哺乳期妇女必须采用本品治疗时应避免授乳。
⑶万古霉素用于老年患者有引起耳毒性和肾毒性的高度危险（听力丧失）。由于老年患者随年龄增长肾功能减退，因此有指征使用时必须根据肾功能调整剂量。
⑷对诊断的干扰：血尿素氮（BUN）可能增高。
⑸听力减退或耳聋，有肾功能减退史者慎用。
⑹治疗期间应定期检查听力、尿液中蛋白、管型、细胞数及测定尿相对密度（比重）等。
⑺逾量处理：加强支持疗法，维持肾功能。腹膜透析仅可清除少量万古霉素。

药物相互作用

⑴氨基糖苷类、两性霉素Ｂ注射剂、阿司匹林、其他水杨酸盐、杆菌肽（注射）、布美他尼注射剂、卷曲霉素、卡氮芥、顺铂、环孢素、依他尼酸注射剂、呋塞米注射剂、链佐星、巴龙霉素及多黏菌素类等药物与万古霉素合用或先后应用，可增加耳毒性及（或）肾毒性的潜在可能；可能发生听力减退，及时停药后仍可能继续进展至耳聋，反应可呈可逆性，但往往成为永久性的。本品与其他耳毒性抗菌药合用或先后应用时须监测听力。
　　由于万古霉素常与氨基糖苷类联合应用于革兰阳性菌心内膜炎和棒状杆菌心内膜炎的治疗，还可用于甲氧西林耐药葡萄球菌感染的治疗，或上述患者对青霉素过敏者，此时均须进行肾功能测定及血药浓度监测，以调整给药剂量或给药间隔等。
⑵布克力嗪、赛克力嗪等、抗组胺药、吩噻嗪类、噻吨类抗精神病药以及曲美苄胺等与本品合用时，可能掩盖耳鸣、头昏、眩晕等耳毒性症状。
⑶万古霉素与碱性溶液有配伍禁忌，遇重金属离子可发生沉淀。

用药交代

遵照医嘱，完成处方的疗程。

给药说明

⑴万古霉素对组织有高度刺激性，肌注或静脉注射外漏后可引起局部剧痛和组织坏死，故本品只能用于静脉滴注或经中心静脉导管输入，静脉必须轮换使用，并应尽可能避免药液外漏。本品亦可口服用于敏感菌所致的肠道感染，但口服对全身性感染无效。
⑵为减少不良反应发生率（如“红颈综合征”、血栓性静脉炎、低血压），本品给药速度不宜过快，故不可静脉注射。每次剂量应至少用200ml的5％葡萄糖注射液或氯化钠注射液溶解稀释后缓慢静脉注射，每次滴注速度至少1小时以上。
⑶肾功能减退或听力减退的患者需调整给药方案，即：①延长给药间期，每次剂量不变，或减少每次剂量，给药间期不变；②出现严重不良反应则考虑停用万古霉素，尤其无尿患者本品可在体内积蓄，达到中毒浓度，一次给药后有效治疗浓度可持续7～21天。
⑷肾功能减退患者的维持剂量可用下式计算：维持剂量（mg/日）＝150＋15×患者肌酐清除率（ml/min）。
⑸治疗过程中必须监测血药浓度，尤其是需延长疗程或有肾功能减退或听力减退或耳聋病史的患者。血药浓度不应超过25～40mg/L,谷浓度不应超过5～10mg/L。血药峰浓度高于50mg/L,谷浓度＞10mg/L者为中毒范围。如不能测定血药浓度，应根据肌酐清除率按附表十六调整剂量和给药间期。
⑹在葡萄球菌心内膜炎的治疗中，疗程应不少于4周。
⑺口服液的制备：每瓶含500mg的万古霉素用蒸馏水稀释，使成500mg/6ml的溶液供口服，该口服液在4℃冰箱中可保存14日。
⑻注射用盐酸万古霉素（0.5g）加入10ml注射用水溶解，再以至少100m的生理盐水或5%葡注射液稀释。

用法用量

　　⑴全身感染：①成人常用量，每6小时静脉滴注7.5mg/kg，或每12小时静脉滴注15mg/kg，肾功能减退者给予首次冲击量0.75～1.0g后，应按肌酐清除率＞80ml/min时不需调整剂量；肌酐清除率为50～80ml/min时，每1～3日1.0g；肌酐清除率为10～50ml/min时，每3～7日1.0g；肌酐清除率＜10ml/min时，每7～14日1.0g。有条件时应根据血药浓度监测结果调整剂量。②小儿常用量：0～7天，5mg/kg静脉滴注；继以10mg/kg，每12小时1次。7天～1个月，15mg/kg静脉滴注；继以10mg/kg每8小时1次。儿童，10mg/kg每6小时静脉滴注1次，或20mg/kg每12小时1次。用药时需做血药浓度监测。
　　⑵在耐甲氧西林葡萄球菌发生率较高的医院中，对心瓣膜修补或瓣膜心脏病伴青霉素过敏患者需进行手术时，于手术前1小时静脉滴注，成人1.0g，小儿20mg/kg，8小时后重复给药一次。
　　⑶抗生素相关假膜性结肠炎及艰难梭状芽孢杆菌引起的假膜性结肠炎，经甲硝唑治疗无效者可口服本品。口服剂量，≥18岁，一次125mg，一日3次，疗程10天；＜18岁，40mg/kg·d，分3～4次服用，疗程7～10天，总剂量不超过2g。

剂型规格

冻干粉针

0.5g(0.5MIU) 1.0g(1MIU)

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