| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保（乙） |
| 医保备注 | 2023版，协议期谈判药品，限≥12 岁青少年及成人患者水通道蛋白 4（AQP4）抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）。2024年1月1日至2025年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 注射液 | XL04AC乙249 | 30% |
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