| 基本药物 | 基药（片剂、肠溶（片剂、胶囊）、缓释片：0.25g、0.5g；胶囊：0.25g；缓释胶囊：0.25g） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙)，缓释片（Ⅳ）医保支付标准：1.17元（1.0g/片） |
| 医保备注 | 2024版、口服常释剂型为甲类，缓释控释剂型为乙类；缓释片（Ⅳ）为协议期图片药品，协议期：2025年1月1日至2026年12月31日。 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XA10BA甲0129 | 0% |
| 2 | 缓释片 | XA10BA乙0129 | 5% |
| 3 | 胶囊剂 | XA10BA甲0129 | 0% |
| 4 | 肠溶胶囊 | XA10BA甲0129 | 0% |
| 5 | 肠溶片 | XA10BA甲0129 | 0% |
| 6 | 缓释胶囊 | XA10BA乙0129 | 5% |
| 7 | 缓释片(Ⅲ) | XA10BA乙0130 | 5% |
| 8 | 缓释片(Ⅳ) | XA10BA乙19 | 5% |
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