| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保（乙），医保支付标准：980.00元（3ml:60mg/支（按玻璃酸钠计）） |
| 医保备注 | 2023版，协议期谈判药品，限对非药物保守治疗及单纯止痛药物治疗（如对乙酰氨基酚）疼痛缓解效果欠佳的膝骨关节炎（OA）成人患者。2024年1月1日至2025年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 注射液 | XM09乙258 | 30% |
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