| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保（乙） |
| 医保备注 | 2023版，限口服常释剂型、口服液体剂、颗粒剂和缓释混悬剂 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XR05D乙1194 | 5% |
| 2 | 缓释片 | ||
| 3 | 胶囊剂 | XR05D乙1194 | 5% |
| 4 | 口服溶液剂 | XR05D乙1194 | 5% |
| 5 | 颗粒剂 | XR05D乙1194 | 5% |
| 6 | 咀嚼片 | ||
| 7 | 缓释混悬液 | XR05D乙1194 | 5% |
| 8 | 注射剂 |
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