| 基本药物 | 基药（胶囊、软胶囊、口服溶液剂） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙)，滴眼液支付标准：5.5元（0.4ml∶0.2mg/支） |
| 医保备注 | 2023版、口服常释剂型，口服液体剂和注射剂为甲类，滴眼剂为协议期谈判药品，为乙类。滴眼液(Ⅱ)限用于与角结膜干燥症相关的眼部炎症所导致的泪液生成减少的患者。滴眼液（Ⅲ）限4岁及以上儿童和青少年的严重性春季角结膜炎。协议期：2024年1月1日至2025年12月31日；滴眼液（Ⅲ）协议期：2023年3月1日至2024年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XL04AD甲0909 | 0% |
| 2 | 微乳化软胶囊 | XL04AD甲0909 | 0% |
| 3 | 口服液 | XL04AD甲0909 | 0% |
| 4 | 微乳化口服液 | XL04AD甲0909 | 0% |
| 5 | 注射液 | XL04AD甲0909 | 0% |
| 6 | 滴眼液Ⅱ | XS01X乙319 | 5% |
| 7 | 滴眼液Ⅲ | XS01X乙320 | 5% |
| 8 | 微乳化软胶囊 | XL04AD甲0909 | 0% |
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