| 基本药物 | 非基药 |
| 医保类别 | 医保（乙），干混悬剂医保支付标准：0.93元（15mg/袋）；1.58元（30mg/袋） |
| 医保备注 | 2024版，协议期谈判药品，协议期：2025年1月1日至2026年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | ||
| 2 | 片剂 | ||
| 3 | 胶囊剂 | ||
| 4 | 干混悬剂 | XR06乙328 | 5% |
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