| 基本药物 | 基药（片剂：10mg；胶囊：20mg；分散片：20mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙)，口服溶液剂医保支付标准：62.80元（70ml:0.28g/瓶） |
| 医保备注 | 2024版，限口服常释剂型；口服溶液剂为协议期谈判药品，为乙类，协议期：2024年1月1日至2025年12月31日 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 胶囊剂 | XN06AB甲1153 | 0% |
| 2 | 胶囊剂 | XN06AB甲1153 | 0% |
| 3 | 片剂 | XN06AB甲1153 | 0% |
| 4 | 肠溶片 | XN06AB甲1153 | 0% |
| 5 | 分散片 | XN06AB甲1153 | 0% |
| 6 | 口服溶液剂 | XN06AB乙299 | 5% |
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