| 基本药物 | 基药（片剂：5mg；氯化钠注射液、葡萄糖注射液：100ml:10mg） |
| 医保类别 | 医保(甲、乙) |
| 医保备注 | 2024版、口服常释剂型和注射剂为甲类，缓释控释剂型为乙类 |
| 序号 | 剂型 | 医保编码 | 自付比例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 片剂 | XC01D甲0344 | 0% |
| 2 | 缓释片 | XC01D乙0344 | 5% |
| 3 | 缓释胶囊 | XC01D乙0344 | 5% |
| 4 | 喷雾剂 | ||
| 5 | 乳膏剂 | ||
| 6 | 粉针剂 | XC01D甲0344 | 0% |
| 7 | 粉针剂 | XC01D甲0344 | 0% |
| 8 | 注射液 | XC01D甲0344 | 0% |
| 9 | 注射液 | XC01D甲0344 | 0% |
| 10 | 注射液 | XC01D甲0344 | 0% |
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