浙江省基本医疗保险定点药店管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章  总  则

第一条  为规范基本医疗保险定点药店（以下简称定点药店）管理，建立健全全省定点药店管理机制，加强医保资源的管控，保证医疗保险基金更加安全、有效，确保定点药店管理更加规范、诚信，维护参保人基本医疗保障权益，特制定本办法。

第二条  本办法所称的定点药店，是指浙江省范围内符合本办法规定条件，与医疗保障经办机构（以下简称经办机构）签订医保服务协议，为参保人提供基本医疗保险购药、配药服务的药店。

第三条  本办法所称的统筹区，是以设区市为单位、统一管理的行政区域。

第四条  定点药店的管理应坚持总量控制，合理布局、择优准入、能进能退、坚守主业、惠民优先的原则。

第五条  省级医疗保障行政部门负责定点药店区域规划、准入退出规则的制定和指导、本办法实施情况的监督检查及违规行为行政处罚等工作。省级医疗保障行政部门按照人口密度、基金收支等情况确定每年各统筹区药店新增数量指标，各统筹区每年新增定点药店数量不得超过省定指标。

统筹区医疗保障行政部门负责落实上级医保行政部门政策、辖区内本办法实施情况监督检查、违规行为行政处罚、经办机构工作指导监督等工作。

经办机构按照行政部门要求负责统筹区内定点药店的申报、介入和管理，并负责执行监督检查和考核等工作。定点药店认定办法和流程由医疗保障行政部门负责制定。经办机构按照定点药店认定办法和流程组织做好协议管理工作。经办机构按规定形成定点药店新准入名单后报同级医疗保障行政部门审核。各级医疗保障行政部门审核通过后，将定点药店名单报省级医疗保障行政部门备案。

第六条  经办机构医疗保障拨付费用次月结清。

第七条  处方报销比例按照处方开具机构所属政策执行。

第二章  申报条件

第八条  药店申请成为定点药店，须同时具备以下条件：

(一) 遵守卫生、市场监管、物价等部门有关规定，具有健全完善的医保服务管理、财务管理、药品管理等制度。

(二) 持有《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》。

(三) 在同一地点正常经营3个月以上，且3个月内无违法、违规行为，无征信不良记录，在卫生、市场监督、物价等部门无行政处罚记录。

(四) 药店配备的省药械采购平台在线交易药品品种不低于50%。医疗用品销售范围仅限于药品、中药材、医疗器械（具“械字号”商品）、消毒用品（具“卫消字号”商品）等医疗用品，生活用品、化妆品、保健品等不准进入定点药店。

(五) 定点药店销售省药械采购平台之外药品，医保基金不予支付。医保支付药品必须通过省药械采购平台统一采购。

(六) 定点药店药品销售价格按照公立医院医保支付标准基础上适当加成，加成比例另行规定。

(七) 具备及时供应医保用药及24小时提供服务的能力。

(八) 配有1名（含1名）以上执业药师，能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗。营业人员应按照规定取得相应的技术职称和执业资格证书后持证上岗。

(九) 严格规范药品、医用器材等进货渠道，经营药品或医用器材等必须有“进、销、存”台账，账册清楚，账物相符，并按规定要求进行信息化管理。

(十) 具有独立营业场所，营业面积符合市场监管部门有关设置要求，区域内有明显药品与非药品标志及分隔。药店用房使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年以上（含2年）。

(十一) 药店与从业人员依法签订劳动（劳务）合同，全员按规定参加本单位社会保险，并按时足额缴纳医疗保险费。

第三章  办理流程

第九条  凡具备第八条所列条件，并愿意承担基本医疗保障服务的药店，可向所在地经办机构提出定点药店申请，书面材料包含但不限于：

(一) 《药品经营许可证》和《营业执照》的副本及正、副本复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》原件和复印件。

(二) 药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供，具体清单细化至每一家门店）。

(三) 药店营业场所产权证明或租赁合同，平面布局图等相关资料原件及复印件（营业场所平面布局图应标明拟开设医保专门服务区域的位置）。

(四) 药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证书原件及复印件。

(五) 法定代表人身份证复印件一份及药店工作人员花名册。

(六) 同级经办机构规定的其他材料。

第十条  定点药店的审核环节：

(一) 经办机构对药店申报的资料进行现场审核。对材料齐全的，予以受理；申请材料不齐全的，一次性告知申请方需要补正的材料，申请方补正后再行提交；不符合条件的，告知申请方不予受理的理由。

(二) 经办机构在受理申报材料后，组织专家评估，20个工作日内确定申请药店是否纳入新增协议定点名单，并向社会公布，必要时函询卫生、市场监督、物价等部门意见。凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的，取消当事药店及其企业负责人或连锁门店开办的其他药店当年申报资格，2年内不得申报。

第十一条  药店有下列情形的，经办机构不予受理其定点申请：

(一) 涉嫌违法违规，正在接受有关部门调查处理的。

(二) 具有征信不良记录的。

(三) 不按定点要求，销售非药商品的。

(四) 终止服务协议后间隔时间不满3年的。

(五) 停业或歇业的。

(六) 未按规定提供材料，资料不齐全或提供虚假材料的。

第十二条  经办机构与取得定点资格的药店签订《服务协议》，协议内容另行制定。

第十三条  定点药店应使用全省统一的定点药店医保信息管理系统，对药品、医疗器械、医用材料实行信息化管理，配合经办机构完成信息对接与维护，安排专业信息人员负责信息系统管理。

第十四条  定点药店使用全省统一的医疗保障定点标牌，标牌由省经办机构统一制作、管理、颁发。

定点药店被终止或解除协议后，应当在10个工作日内将标牌交回同级经办机构。

第十五条  定点药店发生下列情形的，应在30个工作日内办理变更手续：

(一) 因坐落地行政区域和管辖权变化等情形变更单位名称。

(二) 因原址租期到期、拆迁或机构发展扩大营业面积等情形变更执（营）业地点，且新执（营）业地点、营业面积等符合定点药店准入条件。

(三) 因原法定代表人（负责人）死亡、完全丧失劳动能力、出国定居、办理退休手续以及公立或集团化经营定点药店人事变动等情形变更法定代表人（负责人）。

定点药店因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

第十六条  协议期满前2个月，定点药店向所在地经办部门提出续效申请，并按第九条规定提供有关资料，期满未提出续效申请的视作自动放弃。

经办部门对提出续效申请的定点药店，按照第九条规定条件和医保服务协议履行情况进行审核，并在受理之日起20个工作日内作出是否续效决定。

第四章 监督及违规行为的处理

第十七条  定点药店在售药时，应当校验基本医疗保障参保人员的就医凭证，审阅病历记载，根据病情需要按规定配售处方药品和非处方药品，并做好病历记录。

第十八条  定点药店在协议服务期内不得有下列行为：

(一) 未按协议约定落实管理措施；

(二) 以医保定点名义从事商业广告和促销活动；

(三) 未及时妥善处理参保人投诉和社会监督反映问题；

(四) 医保管理人员未经相关培训考核合格；

(五) 未核验参保人员医保就医凭证；

(六) 允许或纵容冒名购药；

(七) 违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人配药，进行医保费用结算；

(八) 未严格执行“进、销、存”管理，在售所有物品实物数量与信息系统内进销存数据不一致且无正当理由；

(九) 收集、留置参保人员社会保障卡；

(十) 工作人员盗用或冒用他人社会保障卡；

(十一) 超出《药品经营许可证》准许范围或地址开展配售药品服务，将房屋承包、出租给个人或其他机构；

(十二) 自行或借助其他机构或他人向参保人实行减免自理自负、返现、赠送礼品等单方面让利或优惠措施；

(十三) 不配合安装指纹、人脸识别等智能监控系统软件，不按规定上传持卡人员识别信息；

(十四) 伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据、证明，骗取基本医疗保障基金支出；

(十五) 为非定点药店或其他机构提供费用结算；

(十六) 将医保目录范围之外的项目，按医保内项目医保结算；

(十七) 拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查；

(十八) 协议有效期内被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位；

(十九) 违反《药品经营许可证》或《营业执照》要求；

(二十) 其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第十九条  定点药店违反第十八条第（一）至第（四）项规定的，由经办机构视情节给予约谈、限期整改等处理。

第二十条  定点药店违反第十八条第（五）项至第（十三）项规定的，根据情节程度经办机构可作出责令整改、暂停协议、解除协议等处理；申报费用结算或已结算费用的，经办机构可作出拒付或追回费用的处理。

第二十一条  定点药店违反第十八条第（十四）项至第（十七）项、第（二十）项、协议期内（十八）项累计发生3次及以上、《药品经营许可证》或《营业执照》被吊销的，经办机构作出解除协议处理。被解除服务协议的，定点药店三年内不得申请医保定点。

第二十二条  定点药店违规行为涉及的费用医保基金不予支付，已支付的违规费用由同级经办机构予以全额追回，并按照医保服务协议的规定追究相应责任。

第二十三条  定点药店及协议管理的医师、药师以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的，由医疗保障行政部门依法移送公安机关或者监察机关。

第二十四条  定点药店涉嫌违反本办法第十八条规定的，在调查、处理期间，经办机构可以暂停支付医疗费用。凡因违规被取消定点资格的药店，3年内不得申报医疗保险定点资格。

第二十五条  定点药店在协议期违反服务协议的，经办机构按照协议约定进行处理。

第五章　其  他

第二十六条  统筹区经办机构建立统一的诚信体系。统一评价分级标准。根据不同信用监管评价结果等级实施相应的监管措施。建立信用共享机制，依托省公共数据平台，将信用评价指标体系及评价数据、信用监管评价结果和等级信息等共享给各行业（领域）主管部门。信用管理办法另行制定。

第二十七条  位于统筹区外，与统筹区内各经办机构签订医保服务协议的定点药店违反本办法规定的，由定点药店所在地的医疗保障行政部门依法处理，协议签署统筹区经办机构可以暂停支付医疗费用。

第二十八条  鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，医疗保障行政部门按规定应当给予奖励。

第二十九条  鼓励定点药店在保证药品安全的前提下，自行或与快递物流等第三方机构合作，通过信息化、智能化平台，提供药品配送服务。鼓励定点药店配合医疗保障、卫生健康等行政部门开通处方“互联网+”相关服务。

第六章　附　则

第三十条  本条例所称违约违规违法费用，是指单位或个人违反基本医疗保障法律、法规、政策规定及服务协议约定，而导致的基本医疗保障基金不应当支出的费用。

第三十一条  退回的基金，应根据从属关系退回相应的基本医疗保障基金专户，罚没收入应按规定上缴国库。

第三十二条  本办法自　年　月　日起施行。

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