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医疗机构麻醉药品和精神药品管理和使用

质控标准

　　为了贯彻落实卫生部关于印发《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的通知（卫医发〔2005〕421号）。《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》卫医发〔2005〕438号；《处方管理办法》2007年5月1日发（中华人民共和国卫生部令第53号；《麻醉药品和精神药品管理条例》（中华人民共和国国务院令第442号，目前为2016版）；国家卫生健康委办公厅关于《加强医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理的通知》（国卫办医发[2020] 13号）湖南省卫生健康委《关于进一步加强医疗机构麻醉药品和精神药品管理的通知》（湘卫医发[2022] 9号）；湖南省卫生健康委《关于印发湖南省医疗机构第二类精神药品管理规范的通知》（湘卫医发[2023]3 号）等文件精神。认真做好麻精药品“五专”管理。特制定麻醉药品和第一类、第二类精神药品（简称麻精药品）管理和使用质控标准：

　　一、麻精药品管理的质控标准

　　一）药品库房（一级）的药品管理

　　（一）药品采购

　　医疗机构必须按要求从当地卫生行政部门取得“麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡”，并按规定及时进行更换。

　　麻醉药品和第一类、第二类精神药品必须从湖南省特殊药品采购网进行采购，麻醉药品和第一类精神药品同时要在印鉴卡平台进行填报。

　　（二）药品入库

　　麻醉药品、第一类精神药品药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。第二类精神药品参照执行。按要求进行入库登记（见附表1）

　　（三）药库保管

　　药库实行独立保存的专库，安装摄像和报警装置，实行双人双锁管理，专人负责。

　　（四）药品发放

　　麻醉药品和精神药品执行“三级”管理： 药库┈┈“一级”；病区药房、门急诊药房┈┈“二级”；麻醉科、各病区（护士单元）┈┈“三级”。各级管理部门都应该根据使用情况设立“基数”。各部门填报基数申请表（见附表2），填写领用单（见附表3），不能越级领用。收到药品后按麻醉药品和精神药品专用账册要求进行登记（见附表3）。

　　二）门急症和病区药房（中心药房）（二级）的药品管理

　　（一）药品的领用管理

　　根据基数要求填写领用单，传送到药品库房，并接授库房发送的麻精药品，由专职管理麻精药品人员按专用账册进行填写入库（二级库）记录，并将药品存放于保险柜，二级库房都应该安装防盗设施和安全监控系统，双人双锁管理。

　　（二）药品发放的日常管理

　　门诊药房和病区药房（中心药房）应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品和精神药品调配。专人负责发放，有晚夜班的部门，可实行周转柜基数管理，实行班班交接的管理方式，并做好交接班本记录（见附表5）。

　　负责麻精药品发放的专职人员接受医生开具的专用处方经审核合理后才能发放，麻精药品处方审核时应注意不同部门开具的处方药品数量的限制（见附表6），关注内容：相应处方信息完整性和真实性；处方用量和处方频次；同一患者在门急诊和住院部重复获取麻精药品的情况；处方批号和注射剂剩余药品处理记录。并对患者处方用药进行专册登记（见表7）。对处方进行逐日编号。

　　对门诊晚期癌症等长期使用麻精药品患者再次调配药品时退回的空包装或死亡患者家属退回的药品进行登记（见表8）。药师或护士退回的空包装或药品进行登记（见表9）。过期、损坏麻精药品销毁，空包装和记录资料销毁按相关规定，并对销毁情况进行登记（见表10-1、10-2、10-3）。

　　三）麻醉科手术室、各病区护理单元（三级）药品的管理  

　　麻醉科、手术室和ICU等使用较多的部门应该成立以科室负责人为第一责任人的专门工作小组，按要求进行分工管理。

　　药品领用及保存的管理

　　麻醉科手术室、各病区护理单元根据科室麻精药品日常使用的情况设定基数并进行申请。专职管理麻精药品的护士根据医生麻精药品处方用量定期到病区药房（中心药房）领用麻精药品，领用时应该带处方和领用申请单并在单据上与药房发药人双签名确认发药情况，处方上应该有批号和注射剂剩余药品处理记录，各项信息记录全面。

　　麻醉科手术室、ICU、肿瘤科、疼痛科和内镜室等使用量较大的科室应该配备保险柜，安装防盗设施和安全监控系统，领回麻精药品后存放于保险柜内，双人双锁管理。实行麻精药品专用账册（表4）、双人管理时各管理者之间麻醉药品和精神药品的交接并进行记录（见表11）的管理方式。其他使用量及品种都较少，且基数药品配备品种数和数量都较少的病区护理单元，也可以实行双锁、班班交接的管理方式，按表5方式进行记录。

　　二、麻精药品使用管理质控标准

　　手术室麻精药品实行医生专用箱管理方式，麻醉医生不参与管理，麻醉科医生每天上班和下班与专职麻精药品管理护士进行交接，并填写交接记录（见表12）医生在使用麻醉药品、精神药品注射剂（包括使用镇痛泵）时应该及时填写使用登记本（见表13）。并在处方上进行余液处理和使用药品批号记录。内镜检查室麻精药品由麻醉医生使用并进行管理，管理方式同上。手麻系统中将麻精药品使用情况进行如实记录。

　　ICU科室自行管理，由护士管理医生使用，实行基数管理、专用账册、专册登记、班班交接、使用登记本方式管理。

　　肿瘤科、疼痛科在门诊晚期癌症或中重度慢性疼痛患者长期使用麻精药品镇痛时，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》，诊治时进行疼痛评估、用量滴定，并将内容如实记录入门诊病历中，遵循三阶梯镇痛治疗原则选择相应药物，处方开具按表6执行。患者相关资料留存在药剂科或门诊办。住院患者使用口服制剂时，鼓励病区药房进行单剂量发药模式，或由病区护理单元配备的基数药品以单剂量给药的方式，按医嘱逐日开具，护士按单次剂量发药给患者，并确保其服药到胃，并进行记录（见表14）。

　　其他使用量和品种较少的科室，可按医嘱执行，双锁管理、班班交接的管理模式。

　　除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用；为院外使用麻醉药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。

　　各科室因为基数调整或近效期管理等原因需退麻精药品回药学相关部门时应该提出申请并进行登记（见表15）。

　　三、麻精药品依法执业管理标准

　　医疗机构应该有麻精药品管理年度目标责任制考核，麻精药品每年专项检查不少于四次，并好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

　　医疗机构每年对本机构执业医师和药师进行麻精药品使用知识和规范化管理的培训不少于二次。执业医师经考核合格后取得麻精药品的处方权，方可开具麻精药品处方，药师经考核合格后取得麻神药品调剂资格，方可调配。处方医生不得为自己开具该类药品处方。培训考核合格后由医务部门发文，并将处方医生和调剂药师签名或者专用签章式样留样备查。

　　四、麻精药品处方点评质控标准

　　麻精药品处方点评重点关注内容：

　　1.处方用量和处方频次。

　　2.同一患者在多个医疗机构、在同一医疗机构门诊和住院重复获取麻精药品。

　　3.剩余药液的处理。

　　4.居家镇痛泵使用管理以及身故患者麻精药品回收销毁工作。

　　5.批号管理。

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下载：

1./麻精药品管理和使用质控标准.docx

2./麻精药品管理问与答（2024年10月）.pdf