医保办发﹝2019﹞36号
有关省、自治区、直辖市，新疆生产建设兵团医疗保障局：
为贯彻落实医保支付方式改革任务，切实做好疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作，我局组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）。现印发给你们，并就有关事项通知如下：
一、坚持统分结合，逐步形成有中国特色的DRG付费体系
各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。
二、贯彻落实标准，做好基础数据质量控制
各试点城市要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）要求，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。试点城市医保经办机构应建立信息业务编码标准维护团队，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，推进信息业务编码标准落地应用，在全国使用“通用语言”。通过医保结算清单采集医疗机构有关数据。各试点城市要加快推进与DRG付费国家试点有关的信息系统改造工作，完善方案设计、招标、采购、部署等重点环节的实施和监督，提高数据管理能力。
三、组建专家队伍，提供技术支撑
国家医疗保障局成立DRG付费国家试点工作组技术指导组（以下简称“技术指导组”），设在北京市医疗保障局。试点城市和所在省（区）也要相应组建本地专家队伍，包括医保管理、信息技术、统计分析、病案管理、临床医学等各方面的专家，打造专业化的管理队伍，提高管理水平，保障试点工作顺利实施和推进。技术指导组将组织DRG付费国家试点专家组对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。有关省（区、市）和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训，切实做到参加DRG付费国家试点工作的所有人员都培训到位。
请有关省（区、市）医保部门认真落实本通知要求，会同本地DRG付费国家试点工作组各成员单位，按照试点工作方案积极推进国家试点工作。我局将同步开展DRG付费国家试点监测评估工作，重点是监测各试点城市工作进展，评估DRG付费改革成效，并采取适当方式公布有关结果。
附件：
1、国家医疗保障DRG分组与付费技术规范
2、国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案
国家医疗保障局办公室
2019年10月16日
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▍中国DRG改革：起个大早，赶个晚集
此前，DRG在中国各地的探索时间已有30余年。然而，“起了个大早”的改革却“赶了个晚集”，巨大的区域差别、复杂的机制与参与各方的博弈，一度令其举步维艰。大家都是摸着石头过河，各地大致经验是：借鉴国外的一套DRG分组经验，再进行本土化改造。
如果把DRG分组看作一个金字塔，最顶层，也是最核心的部分是主要诊断大类（MDC），第二层是核心疾病诊断相关组（ADRG），第三层才是细分疾病诊断相关分组（DRG），即每个ADRG组下面具体包括哪些DRG。
目前中国市场上有4个主流版本，分别为北京医疗保险协会的BJ-DRG、国家卫健委医政医管局和北京市卫健委信息中心联合制定的CN-DRG、国家卫健委基层卫生司的CR-DRG，以及国家卫健委卫生发展研究中心的C-DRG，分别应用于不同的场景和目标。
最直接的问题就是，这些DRG分组版本连顶层或第二层都不一致，为日后全国性实践操作带来困难。
例如，常见病“下肢静脉曲张”的治疗与用药都相同，但在BJ-DRG版本中被分入了“外周静脉疾患”这个ADRG中，在CR-DRG版本中被分入了“下肢静脉疾患”，而在CN-DRG中被分入了“静脉其他疾患”。
▍“博采众长”，形成国家版本
此次改革，国家医保局并没有“另起炉灶”，那样费力又不讨好，所以他们采取的方法是寻求共识，也就是上述的“四大家族”共识，将其中的“三个版本”融合，形成权威分组方案。通俗的说法是取大家之长，补大家之短，形成一个共识的国家版本。
简单来说，国家队的分组方案比以往各地版本都要“精简”：26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）。而此前的各版本中，ADRG从600组到800组不等。
而金字塔的最后一层DRGs，则由各个试点城市接下来具体尝试。
去年年底，国家医保局出台文件，让各省推荐1-2个城市作为国家试点候选城市。最终有了30个试点城市。值得注意的是，本次分组方案是以30个试点城市过去一年的6200余万份病例作为数据支撑。
这30个试点城市，除了北京市、上海市和浙江金华市，其他城市还未做过DRG的尝试。
值得注意的是，此次改革的前提是要改造医院数据接口，统一医保疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品、耗材等信息业务的编码规则，也就是全国的“通用语言”，这个编码规则今年6月国家医保局刚刚公布。
因信息化程度不一，各地改造接口的费用也并不相同。相关费用大多由各地财政支持一部分，医院和帮助医院做DRG的信息化厂商也要“掏钱”。
此外，国家医保局专门成立了DRG付费国家试点工作组技术指导组，设在北京市医保局。
通过DRG分组，未来临床医疗行为将变得具有可比性，医院收治多少病例、难度是多少，一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。
而这样透明、公开将会带来的后果是，未来会有一些医院在这样的竞争中“厮杀惨烈”，甚至会惨遭“淘汰”，有业内人士如此评价。
▍方法论与主流版本趋同，保留因地制宜空间
DRG涉及一整套医学和统计学的方法论，内容极其复杂。此次国家队延续了四大主流版本的方法论。
八点健闻在此前的文章《马云退休前阿里一笔新投资，与医保支付新机制异曲同工》一文中，对DRG的方法论做了详细的梳理与介绍。
一般而言，DRG分组依靠三个步骤来实现：
第一步，将病例划分入不同的“疾病大类(MDC)”。
第二步，将同类MDC依据治疗“操作”方式不同，再细分为基干DRGs（即ADRG）。
第三步，同类疾病、同类治疗，再按病人个体特征不同，如病例的年龄、性别、出生体重(新生儿病例)、合并症并发症等，将ADRG再度细分。
举例来说，“胸部食管恶性肿瘤”与“血管性心脏病”即属于不同的疾病大类（MDC），首先就分入不同组别。
然后，针对“胸部食管恶性肿瘤”有不同的治疗手段，所以“胸部食管恶性肿瘤+保守治疗”、“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术”、“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术+空肠造口术”将成为不同的ADRG。
最后，针对同样被分入“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术”这一组别的患者，依据其年龄、性别等个人特征再度细分，比如细分为“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术+男”“胸部食管恶性肿瘤+食管癌根治术+男+40-50岁”等不同组别。
国内目前试点的各个不同的DRG版本，大致都采用上述三个的步骤。其中BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG在第一步都将病例划入了26个MDC，较好统一。难度出现在制定ADRG这第二步上。
据介绍，各版本在融合之初，共形成638个ADRG组，包含95689个疾病诊断和手术操作组合，其中很大一部分是各版本在历年自行分组过程中所形成的差异，即同一个疾病诊断和治疗方式在各版本中分入了不同的病组（ADRG）。
这就需要大量的分析，并寻求共识，去除差异。CHS-DRG最终将ADRG组统一到了376个，包含73350个疾病诊断和手术操作组合。
此次CHS-DRG的试点规定，各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别，便于打造“试点一盘棋”。
但是，中国还面临着经济水平及医疗水平发展不均的现状，试点的30个城市分布广泛，地区差异明显。所以必须在DRG的实施过程中允许各地依据自身情况调整和选择适宜自身发展的分组方案。
这个灵活性，就存在于前述分组三步骤的第三步中。各试点城市可以依据自身情况，按照国家医保局统一制定的DRG分组操作指南、DRG付费支付标准测算办法等要求，在ADRG基础上带入本城市数据，制定自己的DRGs。
有关DRG试点的规则终于明晰，分组、权重、费率和支付标准、结算细则和监管这五个部分是规则的核心。对于市场来说，更好的理解规则并依据规则来做好应对策略是关键。
首先，分组的主要原则是确立了376个ADRG（核心DRG）组这一模式，允许在ADRG之下再进行细分。这主要是考虑中国各地差距较大，如果直接推出全国覆盖的DRG分组，可能会对部分地区形成冲击。规则对细分的方法做了较为详细的规定，主要是从变异系数、个体特征和疾病严重程度等三方面来考虑。未来各省在此基础上推出的DRG分组及结合地方费率确定的最后医保支付标准也将不同。但有了基准的核心DRG将使得各自的偏差不至于过大。随着试点的推进，根据实践的结果，细分DRG的方法可能会有持续的调整。
随着DRG的实施，分组模式将促进医院作出更多的应对，从而对支付方也带来了一定的考验。比如德国在实施DRG之后，患者临床诊治复杂程度PCCL（Patient's Clinical Complexity Level）上，从FFS到PPS有个巨大的跃升。跃升的主要原因并不是医院收治的病人更为复杂，而是在原先按项目付费的前提下，医保是按床日付费，PCCL的重要性较低，特别是二级诊断只是作为附加治疗收费的形式出现。但在DRG支付下，由于PCCL作为并发症严重程度的主要指标，医院有动力大力推高其得分，以提升DRG的成本权重，从而获得更多的报销金额。
其次，在权重的调整上，改革的趋势是循序渐进，逐步扭转不正常的医疗服务模式。当前中国医疗服务的药品耗材比例过大，尽管经历了取消药品加成和药占比的考核，但药品加上检查和卫生材料的费用仍然占据高位，尤其近年来高等级医院通过卫生材料收入弥补药品收入下降。
公立三级医院自2013年到2017年卫生材料占收入比例明显上升，从2013年11%上升到2017年14%，是各级别医院中最高的。二级医院和一级医院分别只有7%和3%。且三级医院在药占比下降的市场环境下，卫生耗材占比不断攀升，这一方面提示三级医院进行了更多复杂的治疗，一方面也提示大型医院在药品收入收到限制的情况下，会转向其他更能创造高收入的方面，而卫生材料就是其中一个重要方面。
为了减小改革的阻力，目前DRG的权重数据来源主要是采取历史数据法，而非成本作业法。历史数据法是根据之前一定时期内（3年）的医保和个人自费作为参考依据，而不考虑这样的开支是否合理。成本作业法是根据临床路径来测算每一个病组所需的成本。采取历史数据法是因为中国的医疗服务真实价格长期被压低，这导致医疗服务长期附着于产品之上，这最终导致了医疗服务价格失真。将产品和服务价格打包统一计算是承认了过往的医疗服务价值低估问题，不仅减少了改革的阻力也为未来的按照成本作业奠定了基础。
历史数据法虽然有助于DRG工具的快速推广，但产品因素从医疗服务中逐步剥离出去则是改革最终的目标。主要的方法是通过在试点推进的过程中进行成本权重的调整，在地方有效实施一段时间之后最终形成医疗服务的医保支付价。权重调整的方法主要分为三种：第一是资源消耗的方式，通过对医疗、护理、医技、药品与耗材、管理这五类的实际成本进行调整。第二是增加诊治难度大、医疗风险高的DRG组权重。DRG实施之后，由于高风险组消耗资源较大，可能对医院的成本产生冲击，医院对危重病人踢皮球的事情时有发生，压低低风险组的权重是各国推行DRG的惯例。第三是根据医保目标进行调整，从保基本的角度出发，同样是要求提高急重症的权重和降低低技术含量疾病的权重。
再次，在费率测算上是根据总额预算。DRG实施之后，医院为了控制成本，往往让病人提前出院，这导致再入院率的上升，特别是为了满足某个分组的费用上限，往往让病人出院后再入院，这降低了DRG在控费上的效果。而总额预算限制了医院如此操作的空间，由于实行了总额控制这一封顶的做法，医院通过让病人反复入院获取更多的收益只会挤压到其他收益，得不偿失。而且，部分国家不仅对医院实行总额预算，对部分病种和服务也实行总额控制，这种细化的总额在一定程度上降低了DRG实施中的弱点。
不过，由于缺乏30天和90天再入院率的考核，现阶段部分医院仍然可通过转院等方式来规避政策。随着未来实施结果评估的细化，组合支付模式将是未来发展的趋势。当然，由于技术发展和医疗通胀，DRG费率的调整也是在所难免，在满足总额的前提下，对测算差异过大（超过5%）的费率需及时进行调整。
同时，对于结算细则，规则也明确了“精神病患者、住院时间超过60天的长期住院患者、定额补助的住院分娩患者、日间手术等”不在DRG结算的范围内。但对于不入组病例，医保将进行严格考核，主要针对“未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例”。监管的主要目的是为了防止规避DRG结算，尤其是对未入组病例和极高费用病例，规定了“费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算”。
对医院来说，一旦进入DRG支付，试图规避支付改革并不现实，因为“按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%”。如何积极应对才是医院的主要出路。
最后，对医院实施DRG的监管将是对制度实施的影响和逐步完善至关重要，考核主要分为八个部分：组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等。其中尤其注意的是对医疗质量的考核，“入出院诊断符合率、30天内返住率、院内感染发生率和平均住院日等”。虽然并未作为奖惩指标，但30天内返住率已经列入考核指标，这意味着政策已经注意到可能出现的影响。
总体来看，DRG的发展将大大改变国内医疗服务的基本形态，但这一过程至少需要5-10年的时间，而且期间的标准和各地实践案例仍然存在反复博弈的过程。但在医保资金长期吃紧的前提下，DRG这一精细化管理工具的实施将是不可逆的，也将推动中国医疗支付和服务真正上一个新的台阶。
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