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糖皮质激素的合理使用
2019-12-30 来源:合理用药百科 作者:韩红梅

  糖皮质激素是临床应用最广的药物之一,其具有调节代谢作用,允许作用,抗炎,抗休克,免疫抑制和抗过敏等作用。

  糖皮质激素类药物的广泛应用挽救了无数的病人,但与其有关的各种不良作用亦造成不少问题,而且目前滥用严重,因此合理应用糖皮质激素类药物迫在眉睫。临床必须严格按照《糖皮质激素类药物临床使用指导原则》使用,避免滥用。


糖皮质激素的常见用药误区

  (1)把糖皮质激素用作退热药 发热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应,体温升高在一定范围内(不超过38.5℃)可提高机体的防御功能。

  糖皮质激素能抑制下丘脑对致热源的反应并能抑制白细胞致热源的生成和释放,有一定的退热作用,医生为了尽快使患者体温明显降低,多选用激素(多为地塞米松肌肉注射或静脉注射)。然而这种退热作用并不持久,因为绝大部分情况下发热是由于病原体引起的,使用糖皮质激素能削弱机体的抵抗力,促使感染扩散,使病情加重,延长自然病程。在发热原因未明前,不可滥用,以免掩盖症状使诊断发生困难。

  (2)用于预防输液反应 输液反应主要是由致热源引起,糖皮质激素可抑制PEG的合成与释放,从而防止体温升高,可以有效缓解发冷、寒战、发热、出汗等输液反应。

  有些医生为了预防输液反应,经常加入地塞米松、氢化可的松等,如此使用不合理,因为激素本身也有致过敏的可能,并不是对因治疗。

  (3) 把糖皮质激素用作止痛剂 因为激素能降低局部毛细血管的通透性,抑制炎性浸润和渗出,并使细胞间质的水肿消退,缓解红、肿、热、痛等症状,所以有些因风湿病引起腰痛、关节痛的患者,就长期将糖皮质激素当成止痛药,且盲目加量,这是不妥的,因为激素抑制机体防御机能,使自身正常免疫能力降低,易于加重感染,且长期大剂量应用不良反应较多。

  (4)其它不合理 比如把激素当作抗生素使用、局部滥用、用法不当、配伍不合理、制剂和给药途径不合理、用药剂量不准确等方面。


糖皮质激素的合理应用

  (一)  严格掌握适应证

  1.严重感染与休克。

  2.自身免疫性疾病如风湿性疾病,肾病综合征等。

  3.过敏性疾病如呼吸系统疾病等。糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。值得注意的是结核使用糖皮质激素,仅适用于有严重中毒症状时,且必须保证有效抗结核药物治疗。

  4.器官移植排斥反应。

  5.血液系统疾病 多用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病,再生障碍性贫血,血小板减少症和过敏性紫癜,但是停药后易复发。

  6.抗休克 对感染中毒性休克可采用大剂量冲击疗法,且尽可能在抗菌药物之后使用,撤药在撤去抗菌药物之前。

  7.替代治疗 用于急、慢性肾上腺皮质功能不全、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作糖皮质激素的补充治疗。此时主要让其发挥生理作用,采用剂量宜小。

  8.局部应用如湿疹,接触性皮炎等。

  (二)明确禁忌证  

  以下情况应禁用:

  1. 严重的精神病(过去或现在)和癫痫;

  2. 活动性胃、十二指肠溃疡;

  3. 新近胃肠吻合术后;

  4. 较重的骨质疏松;

  5. 明显的糖尿病;

  6. 严重的高血压;

  7. 未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染;

  8. 妊娠初期;

  9. 皮质醇增多症 (手术时及术后例外 ) ;

  10.水痘、 牛痘接种、 单纯疱疹角膜炎。

  (三)激素的选用

  1.激素剂量的划分

  小剂量:相当于泼尼松15mg/d以下。激素占据糖皮质激素受体的50% 以下, 完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。

  中剂量:相当于泼尼松15-30mg/d。激素占据糖皮质激素受体的50% ~ 100%, 基因效应呈显著的剂量依赖性,不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。

  大剂量:相当于泼尼松30-100mg/d。由于激素受体的饱和度增加, 剂量依赖性越来越小,当达到100mg/d时几乎全部受体都被结合,糖皮质激素的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重,不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量, 经常中、短期应用大剂量激素。

  超大剂量:相当于泼尼松剂量> 100mg/d。激素与激素受体全部结合, 增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大,只能短期应用。

  冲击治疗:相当于泼尼松剂量> 500mg/d。一般静脉给药, 多为甲泼尼龙1g/d,连用3-5d后减量至1mg/kg/d, 非基因效应可能起更大作用,应特别注意严格掌握适应证,避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。

  2.激素类药物按作用时间分类

  分为短效激素(可的松、氢化可的松等),中效激素(泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙)和长效激素(地塞米松、倍他米松)。

  长效激素的抗炎效力强,作用时间长,但对下丘脑- 垂体- 肾上腺轴(HPA )的抑制较严重,适宜于长疗程用药,但只作为临时性用药。

  短效激素临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。

  中效激素主要用于临床上治疗自身免疫性疾病。最常用的是泼尼松。肝功能不良时选用泼尼松龙,如需静脉给药选用则选用甲泼尼龙。

  3.激素的疗程

  当病人确实需要使用激素时,我们应该知道激素的疗程计划。如果该疾病只需要很短疗程的激素, 如1-3d, 最多不超过5d。如果是过敏性病变,则应选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法,如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松。

  一些危重急诊病人需要大剂量糖皮质激素治疗,如急性肾上腺皮质功能低减、过敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中枢性高热、甲亢危象、黏液性昏迷等。他们不需长期服用激素, 病人一旦脱离危险或病情得以控制, 可立即撤掉激素,不需逐渐减药。

  每天泼尼松数百毫克治疗不超过2d的病人, 可以立刻停药。但在临床上使用激素多是长期过程,例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等。对于长疗程使用激素者,应注意保护病人的HPA,减量需要慢慢进行。

  (四)特殊人群用药

  儿童用药:激素可导致儿童生长发育迟缓,故用激素的儿童必须定期监测身高。

  新生儿

  欧洲围产医学会的新生儿激素治疗指南的内容包括:

  ①尽可能避免使用激素;

  ②出生头3-4天禁用地塞米松;

  ③可自主呼吸的患儿不应使用激素;

  ④依赖机械通气的危重患儿可使用激素,但应与患儿家长协商,考虑利弊;

  ⑤使用激素时,应使用尽可能小的剂量和最短的疗程。

  妊娠期:妊娠24-34周内发生不可避免的早产、产前出血建议使用糖皮质激素。

  哺乳期:激素可由乳汁微量分泌,乳汁浓度是血浆浓度的5%~25%,经乳汁摄入的药量<0.1%的母体剂量,不足婴儿内源性激素分泌量的10%。故一般来讲,服用小剂量激素治疗的妇女哺乳是安全的。


注意糖皮质激素的不良反应

  不良反应包括两个方面: 长期大剂量糖皮质激素治疗的不良反应和停药反应。

  (一)长期大剂量糖皮质激素治疗的不良反应:

  1.  医源性肾上腺皮质机能亢进综合征。

  2.  诱发或加重感染。

  3.  消化系统并发症:诱发或加剧消化性溃疡等。

  4.  血糖、 血脂异常、 血液黏稠度增加。

  5.  心血管系统并发症:高血压、动脉粥样硬化等。

  6.  精神神经症状。

  7.  白内障。

  8.  骨质疏松。

  9.  生长迟缓。

  10. 创伤愈合困难。

  11.发生无菌性骨坏死。

  (二)停药反应包括:

  1. 医源性肾上腺皮质功能不全。

  2. 反跳现象。突然停药或减量过快使原病复发或恶化。


激素不良反应的预防

  最佳方式是尽可能短时间小剂量应用糖皮质激素。激素顿服的患者服药时间,应定在早晨8点前,饭后服用,以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律并减少对胃肠道的刺激。

  在撤药时, 应采取逐渐减量的方式, 以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。 患者尤其是老年患者在服用激素时, 应常规补充钙剂和活性维生素D,以止骨质疏松及股骨头坏死。注意保持健康的生活方式,如定时锻炼、注意保证营养均衡和适当的休息 。

  严格遵从医嘱,不可随意停药和增减剂量,定期复诊以便预防或及早发现不良反应的发生并及时调整用药。

  长期应用糖皮质激素者,应定期检查以下项目: 体重;血压;电解质;血脂;血糖、 尿糖或糖耐量试验,尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者; 小儿应定期监测生长发育情况; 眼科检查, 观察是否有白内障、青光眼或眼部感染的发生;大便隐血; 骨质疏松的检查,尤其是老年人。


参考文献

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