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　　一、案例介绍

　　1.病历基本情况

　　患者，男性，84岁，因“反复胸闷、气促30余年，再发加重2天”于2月16日入住本院老年病科。

　　入院诊断：

　　（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病；

　　（2）肺气肿；

　　（3）高血压。

　　2.病情发展

　　2月23日（入院7d）患者出现寒颤、气促，体查：T 40℃，P 102次/分，R 22次/分，BP 100/60 mmHg，SPO2 97 %，慢性病容，肝肾功能正常。实验室检查结果：白细胞计数12×10⁹/L,中性粒细胞百分比为80.0 %、降钙素原2.9ng/ml。以上结果支持感染诊断，同时患者提示双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿罗音。综合患者各项检查结果，该患者诊断为医院获得性肺炎。

　　2月24日（入院8天）检验科结果：患者血培养为革兰氏阴性菌生长，使用头孢吡肟（1.5g Q8h）抗感染。

　　2月26日（入院10天）和3月2日（入院14d）患者连续两次血培养结果回报为ESBLs阳性的大肠埃希菌（头孢吡肟MIC=4μg/ml）。

　　2月27日（入院11天）患者头孢吡肟血浆药物浓度结果为20.27μg/ml（谷浓度）。

　　二、临床疗效

　　患者使用头孢吡肟1.5g Q8h两天后，进行了TDM，结果显示头孢吡肟谷浓度为20.27 μg/ml。患者的血培养标本结果为ESBLs阳性的大肠埃希杆菌（头孢肶肟MIC=4μg/ml），如果头孢吡肟的蛋白结合率按20 %计算，该浓度下fT＞MIC已达100%，我们建议继续维持目前给药方案。同时，临床医生给与的反馈为：患者使用头孢吡肟临床治疗有效，继续使用头孢吡肟抗感染治疗；此外也证明了在PK/PD达标的情况下，使用头孢吡肟抗ESBLs阳性菌感染的有效性。

　　三、对于产ESBLs阳性的大肠埃希杆菌，能否继续使用头孢吡肟治疗？

　　超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）: 是一类由质粒介导的2be类β-内酰胺酶，能水解氧亚氨基-β内酰胺抗生素（青霉素、头孢菌素及氨曲南）；不水解头霉素类和碳青霉烯类，能被克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦所抑制。主要由肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌产生，是肠杆科细菌临床应用最主要的耐药机制。

　　由于该酶可以水解青霉素以及头孢菌素和氨曲南，从而使细菌具有严重的多重耐性。根据CLSI M100-S19之前版本，对所有确认产ESBLs的菌株应当报告包括头孢吡肟在内的所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南耐药。

　　随着对β-内酰胺酶耐药机制认识的增加，发现原有的折点并不能反映所有耐药机制。在评估了PK/PD特性、有限的临床资料以及MIC分布后，CLSI于2010年开始对肠杆菌科头孢类和氨曲南的折点进行了修改，降低了其对肠杆菌科的敏感性折点，同时也于2014年降低了头孢吡肟的敏感性折点。

　　头孢吡肟为第四代头孢菌素类抗菌药，通常作为医院革兰氏阴性菌感染的一线治疗药物。研究表明，头孢吡肟对一些产ESBLs细菌的杀菌作用较其他类头孢菌素强，体外实验证实产ESBLs细菌通常对头孢吡肟的杀菌作用敏感。

　　此外，Michael N 等人也指出目前头孢菌素类在低MIC产ESBLs菌株感染中治疗失败的原因主要是给药剂量不足而导致PK/PD不达标；相比耐药机制，MIC和PK数据更能反映临床疗效。Ambrose 等人比较了哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟在ESBLs阳性感染患者中的PK/PD达标率，结果显示相比于哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟更能达到fT＞MIC＞70 %的目标靶值。Sujata M等人研究表明三位ESBLs阳性感染患者在单独使用头孢吡肟后，即便MIC达到4-8 μg/ml，在fT＞MIC达到90%的情况下，其临床治疗也是有效的。

　　四、结语

　　目前，有关头孢吡肟在产ESBLs菌株感染患者中的应用仍然存在争议，碳青霉烯类抗生素被认为是治疗产ESBLs肠杆菌科细菌感染最为有效的抗生素，但近年来随着碳青霉烯类抗生素的频繁使用，对碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌也越来越多。在临床产ESBLs感染患者的个体化给药过程中，特别是敏感的ESBLs菌株感染情况下，可以考虑结合TDM及PK/PD，增加头孢吡肟类等头孢菌素类抗生素用药机会，以减少碳青霉烯类抗生素耐药菌的产生？同时在临床抗菌药物的选择中，当耐药机制与PK/PD相遇时，我们应该如何决择？值得我们进一步思考。本病例为个例情况，我们期待有更多的临床病例能给我们以答案。

五、参考文献

（1）ASHP/IDSA/PIDS/SIDP万古霉素治疗严重MRSA感染的治疗药物监测共识指南推荐

（2）透析患者万古霉素剂量该如何调整？

（3）“饭前？餐中or饭后吃？”口服抗菌药物服用时间有讲究！

供稿：郭思维

编辑：曾白霜、邓阳

初审：邓阳

终审：李昕

鸣谢：“基地”所有成员

来源：湖南省感染性疾病合理用药临床医疗技术示范基地；长沙市第三医院药学部；长沙市抗菌药物临床应用研究所；长沙市抗感染药物工程技术研究中心