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　　老赵因咽喉疼痛、张口受限、进食困难、言语障碍入住某三甲医院。体查口咽部糜烂、痰中带血、发热；血常规提示白细胞、中性粒细胞及血小板计数几乎为零，降钙素原高达10.58ng/mL，提示严重骨髓抑制及脓毒血症。药师查房得知老赵患有类风湿关节炎，间断使用地塞米松片，同时正在服用另一种免疫抑制剂——甲氨蝶呤，但老赵服用的甲氨蝶呤的用药方案存在致命错误！

　　1、首先，我们来简单了解什么是甲氨蝶呤？

　　甲氨蝶呤，为抗叶酸类抗肿瘤药，抑制二氢叶酸还原酶而影响DNA的合成，从而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖，是用来辅助治疗肿瘤和癌症的药物，其口服制剂为我国高警示药品^[1]。

　　甲氨蝶呤不仅能抗肿瘤，还具有抗炎和免疫抑制的作用，因此能改善和延缓类风湿关节炎病情进展，被广泛应用于其他风湿病的治疗，如银屑病、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等^[2]。

　　2、那么，错误服用甲氨蝶呤会带来哪些风险？

　　甲氨蝶呤片说明书推荐常用量为：成人一次5mg-10mg（2-4片），一日1次，每周1-2次。需要提醒的是，甲氨蝶呤片每周只需服药1-2次即可。但是使用甲氨蝶呤时，有部分医师、患者理解错误，将每周1-2次的用药量误用为每日服药，导致甲氨蝶呤中毒，一般1周左右即可出现某些不良反应。

　　笔者总结了有关错误服用甲氨蝶呤所致的不良反应^[3-7]，包括口腔溃疡、消化道出血、感染、骨髓抑制、肝功能受损等。

　　文中老赵外院的医嘱误将“每周1次”开具为“每日1次”，在老赵错误用药9天后出现了如下不良反应：⑴严重的口腔溃疡、咽喉部糜烂症状；⑵住院期间血红蛋白明显下降，大便隐血试验弱阳性，有消化道出血可能；⑶白细胞、中性粒细胞、血小板计数减少，出现发热，降钙素原升高，有骨髓抑制及感染；⑷无意识障碍，转氨酶、血肌酐及血尿酸正常，暂未出现肝肾功能受损。

　　3、国家药监局修订甲氨蝶呤药品说明书，提醒安全用药

　　庆幸的是，在老赵事件发生的同时，我们看到国家药监局已经在行动！2022年11月4日国家药监局发布了《关于修订甲氨蝶呤口服制剂说明书的公告》^[8]。要求医师、药师仔细阅读上述药品说明书的修订内容，在选择用药时，根据新修订说明书进行充分的获益/风险分析。

　　【黑框警示】

　　本品用于非肿瘤疾病的治疗时，常规用法为每周1次。患者须严格按照医生处方使用本品，不可自行改变用法用量。用法用量错误可能导致严重不良反应甚至危及生命。

　　【不良反应】

　　甲氨蝶呤片国内上市后主要收到了以下药品不良反应报告，包括胃肠系统、肝胆系统、皮肤及皮下组织、血液及淋巴系统、全身性反应、呼吸系统、肾脏及泌尿系统、心血管系统及实验室检查异常等。

　　【注意事项】

　　本品使用期间应定期监测血常规和肝肾功能，发现异常可采取减量、停药等适当的处置措施。小剂量叶酸可以预防本品的不良反应，但应在甲氨蝶呤用药24小时后使用。

　　对于肝肾功能不全的患者，使用时建议酌情减量。

　　国内外均有甲氨蝶呤片用药错误导致严重不良反应甚至死亡的报告，主要发生在服药频率错误（多为将“每周1次”误为“每日1次”）的老年患者中。

　　如不慎过量服用本品，应停药并尽快就医。

　　【药物过量】

　　发生甲氨蝶呤过量后应尽快给予解毒剂，并进行水化治疗和碱化尿液。甲氨蝶呤与解毒剂的给药间隔越长，解毒剂的效果越差。亚叶酸（亚叶酸钙）和左亚叶酸的具体使用方式参见相应的药品说明书。

　　老赵被发现用药错误后立即停药，通过对症治疗1个多月后好转出院。但很多患者却因用药错误付出了惨痛代价，甚至生命。

　　防范用药错误，事关医务人员、患者及社会各个层面。医师仔细阅读说明书，正确理解说明书，并规范开具药品用法用量是前提；药师认真审核处方，正确调配处方，并详尽的用药交待是关键；患者充分理解药品用法用量，按医嘱使用药物是核心；政府相关部门及社会各层面关注用药安全，规避用药错误是保障。

　　药师提醒：安全用药不容小觑！

　　古人警句：夫用药如用刑，刑不可误，误即干人命。用药亦然，一误即便隔生死。

参考文献：

1. 中国药学会医院药学专业委员会. 中国高警示药品推荐目录（2019版）.

2. 中国医师协会风湿免疫科医师分会. 甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识[J]. 中华内科杂志,2018,57(10):719-722.

3. 张青霞，闫素英，李晓玲,等. 全国临床安全用药监测网2012至2017年甲氨蝶呤片用药错误报告分析[J].药物不良反应杂志,2018,20(3):187-192. 

4. 刘娟,陈志军. 临床药师参与一例小剂量甲氨蝶呤致严重骨髓抑制、肝损伤及皮肤损伤治疗的病例分析[J]. 临床合理用药杂志,2021,14(33):173-175.

5. 庄哲,刘芳华,徐文聪,邹锐涛,张娇,于碧慧,刘红芳,陈永锋. 过量甲氨蝶呤中毒引起的皮肤损害1例[J]. 皮肤性病诊疗学杂志,2022,29(04):354-357.

6. 赵遐,苏建明. 类风湿关节炎患者甲氨蝶呤中毒6例临床分析[J]. 中国实用医药,2015,10(02):14-16.

7. 原小陇,万齐华,陶东红,祁浩,王爱霞. 1例甲氨蝶呤片严重中毒患者的药学监护[J]. 中国药物警戒,2022,19(08):924-928.

8. 国家药监局关于修订甲氨蝶呤口服制剂说明书的公告（2022年第100号）.