湘人社办发〔2017〕35号

厅机关有关处室、厅属有关单位：

　　《2017年湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》已经厅党组会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

　　 附件：2017年湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案

　　湖南省人力资源和社会保障厅办公室

　　2017年9月30日

 

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2017年湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案

　　根据人力资源社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）等文件要求，结合我省实际，制定2017年湖南基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称《药品目录》）调整工作方案。

　　一、目标任务

　　按照建设健康中国的战略部署，建立更加公平可持续的社会保障制度，以及全面深化医药卫生体制改革的总体要求，切实保障参保人员基本医疗、工伤、生育保险权益，适应药物技术发展进步和临床用药水平发展，规范医保用药管理，2017年完成医保药品目录乙类药品调整工作，探索建立乙类药品动态调整机制。加快建立全省统一的药品数据库，实现全省医保用药统一管理。完善医保谈判药品管理措施。适时更新纳入基金支付范围的医院制剂清单。

　　二、基本原则

　　（一）坚持公开、公平、公正。充分听取社会各方面对调整工作的意见建议，规范评审程序，加强监督工作，严肃工作纪律。药品目录调整不接受医药企业申报，不收取评审费和其他费用。药品目录由专家按程序科学合理评审确定，行政部门不干涉专家评审。

　　（二）坚持基本保障。统筹考虑我省经济社会发展水平，根据基本医疗、工伤和生育保险基金承受能力和参保人负担水平，合理确定用药范围和待遇标准，实现保障范围与保障能力、医药技术发展相匹配。

　　（三）坚持政策稳定与适度发展。兼顾统筹城乡多层次医疗保障体系用药需求，衔接我省原有医疗保险用药政策，保持参保人员用药相对连续稳定。以临床需求为导向，中西药兼顾，切实维护人民群众健康。积极支持基本药物制度、分级诊疗、多层次医疗保障体系建设和我省医药技术创新等重点工作，促进合理用药，提高用药的安全性、经济性、有效性。

　　（四）坚持与医疗保险谈判机制相衔接。完善医疗保险谈判药品的管理措施，及时做好与国家相关政策的衔接，发挥医疗保险对医疗费用的合理管控作用。

　　三、调整内容

　　（一）调整范围。对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称《国家药品目录》）甲类药品不进行调整，乙类药品调整名额总数为292个（民族药、仅“限工伤保险”的药品不计入调整总数，过渡期间，我省整合城乡医保目录增补的药品和剂型且未纳入《国家药品目录》的171个名额数量暂不计入调整总数）。对《国家药品目录》中已有的乙类药品不调出；对《国家药品目录》规定的药品限定支付范围不做调整；中药饮片部分、诊断用放射性药物执行《国家药品目录》有关政策，不做调整；已谈判纳入我省医保支付范围的药品按照国家和我省相关政策执行。

　　调整增补的药品应是临床价值高、安全有效、价格合理的治疗性药物。重点考虑我省2011年版《药品目录》纳入的药品（含整合城乡医保目录增补的药品和剂型），医疗机构、医药专家建议的临床必需药品，工伤生育保险特殊需要的药品，行业主管部门提供的药品基础数据等。对各类起辅助治疗作用的药品从严控制。调整增补的药品应是2017年8月31日前经国家食品药品监管总局批准注册的药品。

　　（二）不予调入的药品：包括美容减肥生发药、戒烟药、解酒药、性功能增强药、计划生育用药、疫苗等不属于基本医疗、工伤、生育保险保障范围的药品；有严重不良反应、安全性较差、易滥用的药品；目录内已有同类替代药物，且价格显著高于或毒副作用显著大于替代药物的药品；循证医学证明无效或有重大争议的药品；不符合药物经济学评价和基金支付难以承受的药品；2009年版《国家目录》原纳入、但2017年版《国家药品目录》调出的药品；纳入2017年人力资源社会保障部谈判范围的药品（其中原已属于湖南省医保支付范围的药品除外）。

　　四、组织机构

　　（一）领导小组

　　成立药品目录调整工作领导小组，负责协调调整工作中重大事项。组长、副组长由省人力资源社会保障厅厅领导担任，厅相关处室、单位负责同志任小组成员。领导小组下设办公室、监督组和专家组。

　　（二）办公室

　　设在省人力资源社会保障厅职工医疗保险处，负责目录调整的组织实施及日常工作。

　　（三）监督组

　　设在省纪委驻省人力资源社会保障厅纪检组，负责对调整工作进行全程监督。

　　（四）专家组

　　分为咨询专家和遴选专家，由省内临床医学专家为主，包括一定数量的药学专家、医疗保险专家、药物经济学专家，分别负责药品咨询（建议）、遴选等具体评审工作。其中来自二级以上医疗机构的专家人数约占70%，二级及以下医疗机构的专家人数约占30%。咨询专家与遴选专家互不交叉，原则上各评审环节专家不重复参与。

　　咨询专家：约230人左右（其中参与“药品建议增补”环节专家约150名）。根据工作需要分设若干专业组，由办公室在监督组的监督下从专家库中抽取产生。主要任务是为药品调整提供必要的技术咨询和论证，根据药品目录的调整原则和医保用药管理要求，提出建议增补的临床必需药品，提出建议删除的药品，对调整增补药品提出限定支付范围的意见建议等。

　　遴选专家：约150人左右。按照专家所在地区、医疗机构级别、专业科室与药品评审分类组别，由办公室在监督组的监督下从专家库中抽取产生。主要任务是负责对备选药品名单进行投票遴选。

　　五、工作程序

　　具体工作分为准备、评审和发布3个阶段：

　　（一）准备工作阶段

　　包括组建工作机构、完善评审专家库、制定调整工作方案、制定廉政保密规定等工作。调整工作方案经领导小组审议后向社会公示，并根据各方面意见修改完善后执行。

　　（二）评审工作阶段

　　1．建立基础数据库。收集整理我省2011年版《药品目录》收录药品（含湘人社发〔2016〕83号文件增补的药品和剂型），医疗机构、咨询专家建议增补的临床必需药品，行业主管部门提供的药品基础数据等，构成目录调整基础数据库。

　　2．确定备选名单。咨询专家根据药品目录的调整原则及医保用药管理要求，以基础数据库为基础，分专业组进行评审，提出建议删除的药品后，形成备选药品名单。

　　3．遴选专家投票。设计目录药品遴选表，制定遴选组织工作方案，以遴选专家集中投票的方式对备选药品名单进行遴选。

　　4．拟定调入药品名单。对遴选专家投票结果进行统计，按多数专家意见提出拟调入药品名单。组织咨询专家对需要加强管理的药品进行讨论，研究提出“限定支付范围”等针对性管理措施。

　　5．报批。将药品目录调整工作情况和结果提交领导小组审议后，报省人民政府批准，并报人力资源社会保障部备案。

　　（三）发布实施阶段

　　1．按通用名制定医保药品支付比例，对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，适当加大个人自付比例。完善医疗保险谈判准入药品的管理、保障政策措施。

　　2．按程序制定《关于印发湖南基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》，并附《2017年湖南基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。

　　3．完成医保目录药品代码编设工作，建立全省统一的医保药品数据库。

　　六、工作纪律

　　（一）工作人员要严守廉洁纪律，做到“五不准”，即不准私下与企业交往、不准泄露机密、不准接受宴请、不准收受礼品、不准违规操作。严守保密纪律，不透露与药品目录调整相关的评审时间节点、评审专家、数据库等信息，不就药品目录调整私自接受媒体或记者采访，不就医保目录调整事项与药品生产经营企业进行私下讨论或提供咨询。

　　（二）所有咨询、遴选专家在药品目录调整期间，必须签订保密承诺书和无利益冲突声明。严格遵守各项保密制度，不透露本人或其他专家参加评审工作的情况。不就目录评审情况私自接受媒体或记者采访，不在文章、论著中引用涉及目录评审的内容，不泄露其他有关目录评审的信息。不就目录评审事项与药品生产经营企业进行讨论或提供咨询。