---

　　国务院机构改革，医改主导部门重大调整，医改办没了，新组建国家医疗保障局整合了多个部门医疗方面的职责，统筹医保、医疗、医药“三医联动”改革。必然加速医保方向的改革，将深度影响现行药品和耗材招标政策和医保收付费方式及医保目录的执行。

　　一、国家医保局来了，现行的药品招标管制或将废除

　　▍定价、采购、支付三合一的超级医保局

 　　3月13日，大部制改革落定，国家医疗保障局横空出世。主导“三医联动改革”的主要政府部门的职责大调整。

　　新成立的医疗保障局合并了人保部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责；原属于卫计委的新农合职责；民政部的医疗救助职责；发改委的药品和医疗服务价格管理；药品和耗材的招标采购职责；还有权监管医保类医疗服务行为和收费；同时将其征收医保、生育保险费用的职责交给税务部门负责。

　　此次机构改革之后，国家医疗保障局实现“三保合一”，一跃成为最大采购方。此外，发改委药品和医疗价格管理职责被纳入医保局。也就是说，最大的医疗服务和药品购买支付方，有权力决定药品和医疗价格。

　　医保局一方面管着每年数万亿的医保钱袋子，另一方面又管理药品和医疗定价；药品和耗材集中招标采购；对医保类医疗服务有监管权力；在新机构设置下，国家医疗保障局已经成了统筹三医改革的“超级医保局”。

　　香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强就说道，“如此，国家卫生健康委员会主要是医疗服务的提供方，国家医疗保障局代表需求方、支付方，这种提供方和需求方的角力，对患者甚至整个市场是比较有利的。国家医疗保障局对药品、医疗器械、医疗服务有定价权，有钱又有权，这对医保局的控费有非常积极的意义。” 

　　毕竟之前医保药品，发改委管定价、人保部管医保目录、卫计委管招标采购、最后由医保来支付，花钱的谈不了价格、管不了规范使用，结果造成医保压力越来越大。

　　▍医保资金高压下，医保付费机制改革将大大加速

　　有评论认为，“医保局”之所以权力空前之大，主要就是因为目前全国医保的严峻局面——随着老龄化的加速、医保的普及，现在医保资金的压力越来越大。

　　社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏也发文提出，在医疗保险制度的推广普及的过程中，医疗技术进步加速、经济社会发展导致疾病谱变化和人口老龄化，几个方面因素叠加在一起，使得医疗需求和供给进一步膨胀，医疗费用快速上涨，按服务项目付费的弊端日趋明显，保险方和供方之间的冲突开始逐步加剧。

　　关于过去长期以来医保按服务项目付费，中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾曾撰文分析，在现有按项目的医保付费机制下，某种程度上虽然能够调动医疗服务提供者的工作积极性，但很容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象。

　　在按项目付费机制下，只要医院针对医保患者使用医保目录内的品种，理论上就可以纳入医保支付（报销）范围。又由于过去医院有15%的药品加成收益或私下议价返利（2015年之前），销售药品就成为了医院的利润来源。自然，医生在诊疗过程中，倾向于多用药、用贵药。

　　朱恒鹏也表示，在按服务项目付费的机制下，医患双方均具有选择更多更好的医疗服务的激励，医生由此可以增加收入，患者则会得到更多对其来说廉价的优质服务。

　　在保留医患双方自主诊疗权的情况下，这种支付模式必然导致严重的过度医疗，医疗保险肯定不敷使用。

　　现在，定价、采购、支付三合一的医保局成立，并且被国务院赋予其统筹三医联动改革的重任，医保付费机制改革必将加速推进。

　　早在2017年6月28日，国务院颁布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（即“国办发[2017]55号”文件下称《指导意见》），就将医保支付方式改革提到了新的高度，并且提出明确的时间表。

　　《指导意见》提出了明确的改革目标，要求未来将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。并要求到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。

　　 ▍按病种付费为主的“打包付费”将全面推广

　　今年2月，人社部已经公布了医保按病种付费病种推荐目录，一共130个病种入选。截止2017年9月，国家卫计委临床路径累计印发数量达到1212个，涵盖30余个临床专业，基本实现临床常见、多发疾病全覆盖，基本满足临床诊疗需要。

　　随着明确临床路径的疾病越来越多，纳入按病种付费的病种也必将越来越多，未来，预计95%的药品都将被覆盖在按病种付费为主的多元付费方式之下，而医保目录的价值可能是作用于其余5%的药品使用，或患者自费项目的参考对标。

　　以前的状况是发改委管定价，人社部管医保目录，各地卫计委组织药品集中招标采购，到了各级公立医院还有形形色色的二次议价。

　　 一旦，按病种付费为主的“打包付费”方式大面积推行，必将倒逼现行的药品招标管制政策全面作废。因为按病种付费，医院享有剩余索取权和剩余控制权。也就是“结余留用、超支分担”的原则。

　　医院给医保患者在诊疗过程中使用的药品成为了医院的费用成本，销售药品不再是医院的利润来源。

　　显然，在实行“打包付费”医保付费机制改革后，医保部门对于支付给医院的医保费用控制作用将大大增强，必然会迫使医院自觉控制诊疗费用，减少不必要的医疗服务项目，降低管理成本。

　　医生在临床诊疗过程中使用药品时，必将赋予其更大的自主权，自主确定药品品种、数量，因为在实行包干制的“打包付费”机制下，只要医生能够以合理（较低）的成本给患者把疾病治好，就没有理由限制医生必须用什么药或不能用什么药。

　　一旦医生有了自由选择使用药品的自主处方权（也应该这样），现行的药品招标管制政策就自然被废除了，医保目录的价值也就大大缩水了。

　　一直以来，医生的诊疗行为，是医院用药结构形成的直接动因。当“打包付费”的医保付费机制改革实施后，随着医疗机构的独立法人地位会进一步落实，医疗机构在有效激励与约束医生诊疗行为的基础上，将直接和药品供应企业谈判，自主采购或联合采购降低成本，从而使药品招标回归到真正意义上的“招标”。

　　相比于现行的省级药品集中采购平台管制下的医院购药模式，回归市场、尊重药品市场规律，让医院与供应商自主谈判，对于药品交易双方都更加有利。

 　　▍现行集采主体错位，严重走偏

 　　《2018第十届医药界人大代表政协委员资料集》这样形容现行的省级药品集中招标采购。名为“招标采购”或“集中采购”，招标管制机构实际上并不采购药品，也不付款，仅仅是通过行政权力变相审批确定进入医疗机构的药品品种、价格、配送和还款，甚至出台采购使用本地药品比例的强制措施，违背了“医疗机构是招标采购的主体的原则”，这是典型的自定行政审批行为。

　　卫生主管部门主导省级药品集中采购，既不合理也不合法，实为招标主体错位。在招标主体错位之下，目前由地方政府包办的药品招标政策严重走偏，异化为变相的行政审批，衍生出了诸如地方保护、区域封锁、行政垄断、指定配送中标、甚至商业贿赂等一系列问题，也出现因药品招标采购引致的药品价格虚低甚至低价药短缺问题。 

　　对于以上种种问题，医药界人士纷纷呼吁取消目前的药品招标采购行政管制，转向由交易主体自主谈判的市场化采购机制。

　　药品购销等微观经济活动交由买卖双方自行决定价格谈判、采购及付款。发挥市场机制作用，鼓励医疗机构自主采购、委托采购和自愿的联合采购。

　　毫无疑问，现行的省级药品集采信息平台必须转型，重点发挥信息传递、市场监管、第三方服务作用。也正符合《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号）提出的要求。

　　在推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区（或针对已经制定支付标准的品种），率先放开公立医院自主或联合带量、带预算采购。

　　在现行的药品招采管制政策之下，医疗机构、药企、患者、医保支付单位的目的和利益都没有得到最大程度的实现。

　　在强势的医保局组建以后，医保改革大大提速似乎没有悬念，在其统筹三医改革的主导下，现行的药品招标管制政策可能被废除，或者随着新改革政策的推行其管制效应自然被消解。

　　二、国家医保局来了，医保目录或形同虚设

　　早在2017年6月28日，国务院颁布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（下称《指导意见》），将医保支付方式改革提到了新的高度。