●还有患者之前使用华法林,现在想改为达比加群酯/利伐沙班,应如何调整给药方案?
●患者使用了达比加群酯/利伐沙班后又想改为华法林,应如何调整?
●住院患者使用肝素类,出院拟更换为新型口服抗凝药,又该如何转换?
在调整抗凝给药方案前,让我们先来一表搞定华法林、达比加群酯和利伐沙班各自的特点。
▌从华法林转换为达比加群酯/利伐沙班
从华法林转换为达比加群酯:停用华法林,当INR<2.0时,即给予本品治疗。
从华法林转换为利伐沙班:
降低卒中和全身性血栓风险患者:停用华法林,当INR≤3.0时,即给予本品治疗。
治疗深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE),降低DVT和PE复发风险患者:停用华法林,当INR≤2.5时,即给予本品治疗。
▌从达比加群酯/利伐沙班转换为华法林
从达比加群酯转换为华法林:当CrCL≥50ml/min时,在达比加群酯停药前3天开始给予华法林治疗;当30ml/min≤CrCL<50ml/min时,在达比加群酯停药前2天给予华法林治疗。
从利伐沙班转换为华法林:在转换期的前两天,应使用华法林的标准起始剂量,随后根据INR检查结果调整华法林的给药剂量。
▌肠外给药和达比加群酯/利伐沙班之间的转换
达比加群酯转换为肠道外抗凝治疗:应在本品末次给药12小时之后进行。
肠道外抗凝转换为达比加群酯治疗:应在下一次治疗时间前2小时内服用本品,如果患者正在接受维持治疗(如静脉给予普通肝素),则应在停药时服用本品。
利伐沙班转换为肠道外抗凝治疗:首剂注射抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。
肠道外抗凝转换为利伐沙班治疗:应于下次注射抗凝药物给药时开始利伐沙班治疗[4]。
▌药物相互作用
增强抗凝作用的药物:阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、氯霉素、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。
降低抗凝作用的药物:苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、氯噻酮、螺内酯、扑米酮、皮质激素等。
特殊药品-红霉素:对于华法林和利伐沙班起到增强抗凝效果,而对于达比加群酯则可能会降低其效果。红霉素对CYP3A4起到抑制作用,会使经CYP3A4转化的华法林和利伐沙班浓度提升,增强抗凝效果。达比加群酯不经过CYP3A4代谢,而是经转运蛋白P-gp发挥作用,红霉素是P-gp的诱导剂,可能会降低达比加群酯的抗凝效果。
小知识
P-gp与CYP3A4的诱导存在共同调节机制。据统计,CYP3A4 参与了超过半数已上市药的代谢,因此二者的共同诱导对于药物的吸收、分布、代谢、排泄有着重要影响。很多P-gp底物同时是CYP3A4 的底物,P-gp 和CYP3A4 不仅在底物特异性上有大量重合,并且存在一定的互补表达模式,这种表达模式在肝和肠壁中尤为重要。因此,同时通过CYP3A 家族代谢和P-gp 转运的药物,其口服生物利用度受诱导作用的影响更大,存在药物-药物相互作用的可能性大[5]。
总结:
华法林起效慢,治疗窗窄,作用时间长,肝肾不全患者禁用,需频繁监控INR值,但价格便宜,过量时有拮抗剂容易获取。
达比加群酯主要经肾脏清除,在转换为华法林给药时需要根据肾肌酐清除率调整给药方案;利伐沙班少部分经肾脏清除,仅在CrCL<15ml/min禁用。这两种药无需频繁监控INR值,剂量容易控制,但价格相对昂贵,拮抗剂价格较贵。
每种药物都有其各自的优势,具体应根据患者病情、身体状态、经济状况,合理选择。
参考资料
[1]药品说明书(华法林,达比加群酯,利伐沙班)
[2]勃林格殷格翰中国官网:https://www.boehringer-ingelheim.cn/新-闻-稿/泰毕全(达比加群酯)的特异性逆转剂
[3]Portola Pharmaceuticals官方网站:https://www.portola.com/research/
[4]2013利伐沙班临床应用中国专家建议-深静脉血栓形成治疗分册,中国血管外科杂志(电子版).2013,5(4):209-213.
[5]P-糖蛋白诱导作用的研究进展,中国药科大学学报 2018,49( 1):26-33.