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HNPR-2023-36003

关于印发《湖南省日间手术医保支付管理办法》的通知

湘医保发〔2023〕30号

各市州医疗保障局、卫生健康委员会，省医疗生育保险服务中心，有关单位：

　　按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)精神，为充分发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，更好满足群众就医需求，减轻费用负担，对日间手术医保支付管理进行进一步优化，制定了《湖南省日间手术医保支付管理办法》。

湖南省医疗保障局

湖南省卫生健康委员会

2023年7月13日

湖南省日间手术医保支付管理办法

第一章 总 则

　　第一条 为持续推进支付方式改革，建立管用高效的医保支付机制，适应医疗服务模式发展创新医保基金支付方式，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)要求，制定本管理办法。

　　第二条 日间手术是在日间手术室或住院部手术室内，麻醉状态下完成的手术(含介入治疗)，按照诊疗计划患者在1日(24小时)内入、出院完成手术或介入治疗，如因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。对按规定应在门诊实施的手术及检查性操作，不纳入日间手术保障范围。

第二章 日间手术实施条件与范围

　　第三条 开展日间手术的医疗机构应为二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构，应符合《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》(国卫办医政发〔2022〕16号)相关规定，配备满足日间手术所需要的医疗资源，具备保障医疗质量安全的医疗条件。

　　第四条 开展日间手术的医疗机构，应在《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录(2022年版)的通知》(国卫办医函〔2022〕38号)范围内，选择诊疗技术成熟有效、以外科手术为主、医疗质量安全可控、符合医院等级水平和功能定位的术式。鼓励定点协议医疗机构在统筹区卫生健康部门的指导下、在安全可控范围内，探索开展国家日间手术推荐目录外的日间手术术式。

　　第五条 符合条件的医疗机构自愿开展日间手术，需填写《湖南省日间手术定点医疗机构评估确认表》(见附件)，明确申报的具体术式，经卫生健康部门认定同意并向同级医保经办部门备案后，其产生的日间手术费用方可纳入本通知确定的日间手术支付范围。

第三章 日间手术医保支付与结算

　　第六条 纳入医保费用结算的日间手术费用，包括日间手术住院期间医疗费用，以及日间手术住院前(原则上不超过7天)同一医疗机构的门诊费用。其中门诊费用是指在同一定点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查和化验等费用。按照检查化验结果经医师评估不符合日间手术条件或出现并发症、合并症或其他意外情况，难以在入院48小时内出院或不同意进行日间手术的，应退出日间手术管理；退出后在同一医疗机构住院治疗的，术前门诊费用(专指本条前文所述门诊费用，下同)纳入住院费用一并结算；未在同一医疗机构住院治疗的，门诊费用按门诊相关医保政策结算。

　　第七条 定点医疗机构收治患者时，应与患者签订日间手术知情同意书，明确日间手术退出条件及医保支付政策等重要事宜，并及时办理日间手术登记手续，在登记后1周内住院开展日间手术治疗。患者不同意进行日间手术的按普通住院管理和支付。

　　第八条 日间手术费用纳入按疾病诊断相关分组(DRG)或区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)范围，各统筹地区可根据本地情况设定支付系数，在对应DRG(DIP)组基础上适当降低日间手术支付标准，并落实相关结余留用政策，鼓励医疗机构开展日间手术。日间手术医保支付不再执行按单病种收付费管理。

　　第九条 异地就医患者纳入本通知保障范围，产生的日间手术费用按照异地就医政策结算，原则上在定点医疗机构直接联网结算。

第四章 日间手术管理要求

　　第十条 各级卫生健康部门对医疗机构申报日间手术的可行性、安全性以及日间手术临床路径和技术规范进行评估和把关，建立并完善日间手术管理制度和技术规范，规范诊疗行为，保障医疗安全与质量。

　　第十一条 各级医疗保障部门将日间手术医疗保障纳入政策文件或协议管理内容，加强对开展日间手术定点医疗机构落实医保协议情况的监督检查。落实日间手术配套的付费监督管理，可根据日间手术支付实际运行情况，适时合理调整日间手术医保支付具体系数和支付标准。医保经办机构要加强对医疗机构的审核监管，充分运用大数据核查、人工审核、实地核查等方式，实现对日间手术付费全过程的监督管理，严防出现减少必要医疗服务、降低标准住院、分解住院、诱导住院患者外购药品耗材等违规行为。

　　第十二条 各定点医疗机构要严格执行日间手术管理制度与规范，严格执行与医保部门签订的医疗服务协议约定，严格执行日间手术准入和退出机制。要成立日间手术管理部门或日间手术中心，规范入出院评估、手术安排、出院指导与随访，以及术后康复与随诊引导等有关工作。要严格按临床路径管理，临床主诊医师须按国家卫生健康委制定的日间手术临床路径，制订临床诊疗方案，并严格按临床路径实施检查检验、药物治疗和使用医用耗材。要在确保医疗质量和医疗安全的前提下，合理控制医疗成本，切实降低群众看病就医负担。要建立日间手术质量与安全常态化监督机制，严格落实各项医疗核心制度和技术操作规范、指南，实行首诊医生负责制。

　　第十三条 省医疗生育保险服务中心要进一步细化规范日间手术结算和报销流程，搞好信息系统配置;各统筹区经办机构要指导定点医疗机构准确填报医保结算清单，上传费用明细和必要的病案材料，确保医疗费用的直接结算。各级医保部门及经办机构、医疗机构要加强日间手术医保支付相关政策的宣传、解读工作，提高参保人员政策知晓度，引导其合理就医、合理治疗，不断提高日间手术患者的满意度和获得感。

　　第十四条 本通知自2023年8月1日起执行，有效期5年。

　　附件：/湖南省日间手术定点医疗机构评估确认表.docx

(2023年7月28日印发)