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HNPR-2023-36004

关于在区域DRG付费中开展中医优势病种按疗效价值付费的通知

(试行)

湘医保发〔2023〕31号

长沙、株洲、湘潭、衡阳市医疗保障局、卫生健康委员会，省医疗生育保险服务中心，各相关定点医疗机构：

　　为促进中医药传承创新发展，推进中医医保支付方式改革，加大按疾病诊断相关分组付费(以下称DRG付费)模式下支持中医药力度，决定在长沙、株洲、湘潭、衡阳区域DRG付费中开展中医优势病种按疗效价值付费。现将有关事项通知如下：

　　一、基本原则

　　中医优势病种按疗效价值付费是区域DRG付费政策的重要组成部分。在确保临床疗效基本一致、中西医治疗方法由医生选择决定的前提下，对部分以中医药治疗为主的中医优势病种实施按疗效价值付费，可以充分发挥中医药特色优势，在DRG付费下更好体现中医服务价值。改革应遵循“支持中医技术发展、确保医疗服务质量、改善群众就医体验、节约医疗费用支出”的原则，积极探索、逐步完善具有本地特色适合中医药特点的付费方式。

　　二、实施范围

　　(一)医疗机构范围

　　区域内已纳入DRG实际付费的中医医疗机构，开设有骨科、肛肠科等相应科室，自愿开展按疗效价值付费的，向统筹地区医保经办机构申请，经审查具备相应资质即可纳入按疗效价值付费范围。

　　(二)纳入病种范围

　　对中医药特色优势明显、诊疗方案确切、临床疗效突出、出院标准明确的病种，由省医保局会同省中医药管理局，根据专家意见、客观实际和结算数据，本着严格管理的原则进行遴选，动态调整并予以发布。经专家遴选，第一批按疗效价值付费纳入混合痔等肛肠类中医优势病种3个、锁骨骨折等骨科类中医优势病种19个，详见附件1。

　　(三)纳入病例范围

　　属于明确的纳入病种，具备手术指征，按照收治标准收治、临床路径治疗、疗效评价标准出院的病例可纳入按疗效价值付费。其中DRG付费高倍率、低倍率病例不纳入疗效价值付费范围。收治标准和疗效评价标准见附件2，临床路径见附件3。

　　三、收治流程和结算办法

　　(一)医疗机构收治流程

　　1.严格把握收治标准。临床医生根据临床表现，严格把握收治标准，对符合条件、拟纳入按疗效价值付费的病例，履行向患者告知义务。

　　2.规范开展住院治疗。按照中医药服务特点，根据病情和病人实际，按照规范的中医临床路径采取相应的中医辨证治疗、中西医结合治疗，达到临床治疗效果。

　　3.客观判定治疗效果。按西医治疗综合评价疗效指标，达到规定治疗天数、达到同等疗效标准后出院。

　　4.持续做好延伸治疗。医疗机构治疗科室为患者做好相应延伸治疗，不另行收费(肛肠类病种免费延伸治疗限出院后7天内)。

　　(二)医保结算办法

　　1.结算标准：按疗效价值付费病例纳入DRG付费范围，付费标准参照对应DRG手术(操作)组的权重计算，具体标准见附件1。其中按照实际发生医药费用等应纳入DRG付费高低倍率、特病单议的相关病例，退出按疗效价值付费，按DRG付费相关政策执行。

　　2.对中医药治疗失败转西医治疗的，退出按疗效价值付费，直接纳入DRG组进行付费。对已按疗效价值付费、但出院结算30天内因同一病症再次入院治疗的病例进行严格审核，允许医疗机构进行申诉，申诉不成功、被认定为中医治疗失败的，已按疗效价值付费拨付的金额予以全部扣减。对治疗未完成即转其他医疗机构治疗的，需报医保经办机构备案，不列入按疗效价值付费范围。

　　3.各级医保经办机构与相应中医医疗机构在月度结算时直接按疗效价值付费进行结算，特殊情况纳入年终清算。

　　四、其他事项

　　(一)各定点医疗机构及其临床医师要严格把握出入院标准，严格把握纳入按疗效价值付费的手术指征，坚持以病人为中心，坚持实事求是、因病施治的原则，确保医疗质量，确保治疗效果。要加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写中西医疾病名称、操作名称及相应代码，对按疗效价值付费病例病案应予以重点检查。对“分解住院”“挂床住院”“不符合入出院指征住院”“高套分组”“将住院费用分解至门诊结算”“要求参保病人在院期间医保结算后转自费住院”等情形，按照相应DRG监管规则从严予以处罚。

　　(二)各级卫生健康、中医药管理部门要采取业务培训、定期检查等方式，切实规范相关中医医疗机构诊疗行为，建立相应临床评判机制，确保严格按照收治标准、临床路径和疗效评判标准开展规范诊疗。各统筹区医保部门要加强按中医疗效价值付费业务指导，严格把握按中医疗效价值付费适用对象和标准。各统筹区经办机构、定点医疗机构在运行中要加强监测分析，向省医保局提出意见建议，持续扩大中医优势病种按疗效价值付费范围。

　　(三)除长株潭衡区域外的其他统筹地区(含实施DIP付费地区)，可参照本文件相关规定执行。各统筹区应及时出台医保支付方式改革中向中医药倾斜相关政策，采取增加中医优势病组、提高中医医疗机构支付系数等方式，更好支持中医药传承创新发展。

　　(四)中医优势病种按疗效价值付费从2023年8月1日起实施，实施时间之前入院病例不予追溯，有效期2年。

附件：

1./按疗效价值付费中医病种及支付标准（第一批）.docx

2./实行按疗效价值付费的中医优势病种收治标准和疗效评价标准.docx

3./实行按疗效价值付费的中医优势病种中医临床路径.docx

湖南省医疗保障局

湖南省中医药管理局

湖南省卫生健康委员会

2023年7月14日

(2023年7月28日印发)