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处方案例：

　　一、患者特点：

　　（一）肾性高血压（继发性高血压）疾病相关的知识：各种慢性肾脏病（CKD）导致的高血压，称之为肾性高血压，主要分为肾血管性高血压和肾实质性高血压。

　　（二）高血压合并慢性肾功能不全（CKD分期未知），处方审核时需注意肾功能不全时降压药物的品种选择和给药剂量。

　　二、处方审核要点

　　（一）处方用药与诊断是否相符？

　　1、药理学作用 美托洛尔（β受体阻滞剂）、厄贝沙坦（ARB）、呋塞米（袢利尿剂）从药理学药理作用的角度分析，均具有降低血压的作用。

　　2、说明书批准的适应症

　　3、指南推荐

　　（1）中国高血压防治指南(2018 年修订版) 中国心血管杂志 2019 年 2 月第 24 卷第 1 期

慢性肾脏病患者的降压药物应用原则 ACEI/ ARB、CCB、α 受体阻滞剂、β 受体阻滞剂、利尿剂都可以作为初始选择药物。

　　初始降压治疗应包括一种 ACEI 或 ARB，单独或联合其他降压药，但不建议两药联合应用。用药后血肌酐较基础值升高 < 30%时仍可谨慎使用，超过 30% 时可考虑减量或停药。妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄为绝对禁忌症。

　　GFR >30 ml·min-1 ·1. 73 m-2 (CKD 1 ~ 3 期)患者，噻嗪类利尿剂有效；GFR < 30 ml·min-1·1. 73 m-2(CKD 4 ~ 5期)患者可用襻利尿剂。

　　β 受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α，β 受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期 CKD 患者的降压治疗。

　　（2）中国肾性高血压管理指南 2016（简版）中华医学杂志 2017 年 5 月 30 日第 97 卷第 20 期。

　　①CKD患者无论是否合并糖尿病，推荐ACEI 和ARB 作为优选降压药物，尤其出现蛋白尿后更加推荐。但需注意，对于那些血管张力和肾功能主要依赖RAAS系统活性的患者（如肾脏疾病患者包括肾动脉狭窄），使用ACEI或ARB治疗时，发生急性低血压、氮质血症、少尿、或少见的急性肾功能衰竭的危险增加。该指南认为：双侧肾动脉狭窄禁用ACEI或 ARB 类药物。

　　②利尿剂特别适用于容量负荷过重的CKD 患者，与 ACEI或 ARB 联用可以降

低高钾血症的风险。GFR < 30 ml·min-1·1. 73 m-2推荐使用袢利尿剂。

　　③β受体阻滞剂一般不用于单药起始治疗肾性高血压，在临床上适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者。第三代 β受体阻滞剂可同时选择性阻滞 α１ 受体，非选择性阻滞 β１ 和 β２ 受体，即 α／β受体阻滞剂，在协同降压的同时，其不良反应可因同时存在另一受体的阻滞效应而减轻。

　　④联合治疗：ACEI 或ARB ＋二氢吡啶类CCB、ACEI 或 ARB＋噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂。多数难以控制血压的患者可采用ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案（GFR < 30 ml·min-1·1. 73 m-2时使用袢利尿剂替代噻嗪类利尿剂）。经过这一方案足量充分治疗后若血压仍不达标，可以考虑加用 α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、中枢降压药等，但加用哪种药物疗效最佳尚缺乏充分研究，必须遵循个体化原则选择适合患者的降压药物。

　　小结：

　　厄贝沙坦片：通常肾性高血压初始降压治疗应包括一种 ACEI 或 ARB（脏器保护作用，延缓CKD的发展）。但双侧肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压患者指南推荐禁用ACEI或ARB。

　　美托洛尔片：通常三种药物联合为ACEI（或ARB）+利尿剂+CCB，如需加第四种药，可以考虑加用 α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、中枢降压药等，加用何种需个体化。美托洛尔为选择性β1受体阻断剂，确实非肾性高血压优先选择的药物。但我个人认为，在某些情况下，如患者不能耐受CCB或α/β受体阻滞剂，使用美托洛尔并密切观察临床疗效和不良反应并无不妥。

　　呋塞米片：指南推荐GFR < 30 ml·min-1·1. 73 m-2时使用袢利尿剂，患者有慢性肾功能不全，如GFR< 30 ml·min-1·1. 73 m-2，使用呋塞米片符合指南推荐。

　　（二）处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定（重点审核肾功能不全的患者使用上述药物有无禁忌或者是否需要调整剂量）？

　　厄贝沙坦片：肾功能损伤的患者无需调整本品剂量，但对进行血液透析的病人，初始剂量可考虑使用低剂量（75 mg）。该患者150mg Qd，为常用推荐量。

　　美托洛尔片：治疗高血压常用量：一次100～200mg，分1至2次服用。肾功能对美托洛尔清除率无明显影响，因此肾功能损害患者无需调整剂量。该患者50mg Bid，在推荐范围内。

　　呋塞米片：起始每日40～80mg（2-4片），分2次服用，并酌情调整剂量。该患者20mg Bid。药物剂量应从最小有效剂量开始，然后根据治疗反应调整剂量，注意随访：①血电解质；②血压；③肾功能；④肝功能；⑤血糖；⑥血尿酸；⑦酸碱平衡情况；⑧听力。如患者可耐受，则处方剂量适宜。