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序号 药品通用名 是否基药 用药安全分级 医保类别
1 琥珀酸地文拉法辛 非基药 医保（乙），缓释片医保支付标准：3.95元（25mg/片）；6.72元（50mg/片）
2 司替戊醇 非基药 医保（乙），干混悬剂医保支付标准：18.88元（250mg/袋）；32.10元（500mg/袋）
3 氨己烯酸 非基药 医保（乙），口服溶液用散医保支付标准：29.00元（500mg/袋）
4 丁苯那嗪 非基药 C 医保（乙），医保支付标准：7.59元（12.5mg/片）；12.90元（25mg/片）
5 布立西坦 非基药 C 医保（乙），医保支付标准：4.24元（25mg/片）；7.21元（50mg/片）
6 奥赛利定［麻醉药品］ 非基药 医保（乙），医保支付标准：23.85元（1ml:1mg）；40.54元（2ml:2mg）；139.00元（10ml:10mg）；322.31元（30ml:30mg）
7 氯巴占［精二］ 非基药 医保（乙），医保支付标准：2.11元（10mg/片）；3.59元（20mg/片）
8 纳呋拉啡［精二］ 非基药 医保（乙）
9 地达西尼［精二］ 非基药 医保（乙）
10 托鲁地文拉法辛 非基药 医保（乙）
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